1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
眼の外側直筋を支配する脳神経はどれですか？
- A滑車神経（IV）
- B外転神経（VI）
- C視神経（II）
- D動眼神経（III）
2.人体解剖学むずかしい
心電図で II、III、aVF 誘導（下壁）に梗塞所見がみられます。最もよく閉塞している冠動脈はどれですか？
- A左冠動脈主幹部
- B左前下行枝
- C第一対角枝
- D右冠動脈
3.人体生理学ふつう
平均動脈圧はおよそ何に等しいですか？
- A心拍出量 ÷ 心拍数
- B心拍数 × 1 回拍出量
- C1 回拍出量 × 総末梢血管抵抗
- D心拍出量 × 総末梢抵抗
4.人体生理学むずかしい
長さ・張力関係によれば、骨格筋線維が伸ばされすぎると発生する力が小さくなるのはなぜですか？
- A伸ばされると筋肉の ATP が尽きるから
- Bアクチンとミオシンの重なりが減り、形成される架橋が少なくなるから
- C伸ばされると、筋小胞体からカルシウムが放出されなくなるから
- D神経筋接合部が働かなくなるから
5.微生物学ふつう
コッホの原則の 1 つに当たるのはどれですか？
- Aその生物を健康な感受性のある宿主に入れると、同じ病気を起こさなければならない
- Bその生物は健康な人にも見つからなければならない
- Cその生物は肉眼で見えなければならない
- Dその病気は抗生物質に反応しなければならない
6.微生物学むずかしい
グラム陽性球菌が見つかりました。ブドウ球菌とレンサ球菌をすばやく区別する検査はどれですか？
- Aマッコンキー寒天培地での増殖
- Bコアグラーゼ試験
- C抗酸染色
- Dカタラーゼ試験
7.薬理学ふつう
SSRI とどの薬を併用すると、セロトニン症候群のリスクが最も高まりますか？
- Aアモキシシリン
- Bアセトアミノフェン
- Cモノアミン酸化酵素阻害薬
- Dオメプラゾール
8.薬理学むずかしい
A pregnant woman develops a deep vein thrombosis. Which anticoagulant is usually preferred?
- AAspirin alone
- BRivaroxaban, a direct oral factor Xa inhibitor
- CLow-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
- DWarfarin
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 149 mmol/L、グルコースは 25.7 mmol/L、尿素は 6.6 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 149 mmol/Lグルコース 25.7 mmol/L尿素 6.6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.25、PaCO₂ は 42 mmHg (5.6 kPa)、HCO₃⁻ は 18 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。
pH 7.25PaCO₂ 42 mmHg (5.6 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
- 1適切な代償
- 2呼吸性アシドーシスの合併
- 3呼吸性アルカローシスの合併
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心房細動
- 2正常洞調律
- 3第1度房室ブロック
- 4接合部調律
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップを、5つのステップ（心拍数、リズム、P波、PR 間隔、QRS 幅）の順に解釈してください。最初の異常所見はどのステップで見つかりますか。それをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1償却率
- 2リズム
- 3P波
- 4PR 間隔
- 5QRS 幅
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ランダム化比較試験で、190 人の患者が新しい治療を、230 人が対照の治療を受けました。表は、各群で アウトカム（脳卒中などの望ましくないイベント） があった人数を示しています。 イベントを1件防ぐのに必要な治療必要数 NNT を求めてください。 患者数の整数に切り上げます。
治療: 27/190対照: 81/230
NNT =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある治療は、イベントのリスクを相対的に 11% 減らします（RRR = 11%）。ある患者群では、治療しない場合のリスク（CER）は5年間で 35% です。5年間でイベントを1件防ぐのに必要な治療必要数 NNT を求めてください。 患者数の整数に切り上げます。
RRR = 11%CER = 35%
NNT =
3溶液
1.人体解剖学
答え: B · 外転神経（VI）
これが答えになる理由
外転神経（VI）は外側直筋を支配します。障害されると眼が外側に動かなくなり、水平方向の複視が生じます。
2.人体解剖学
答え: D · 右冠動脈
これが答えになる理由
下壁は通常、右冠動脈から後下行枝を介して栄養されます（右優位型）。そのため下壁梗塞の多くは右冠動脈の閉塞によるものです。
3.人体生理学
答え: D · 心拍出量 × 総末梢抵抗
これが答えになる理由
圧 = 流量 × 抵抗なので、MAP ≈ CO × TPR です。心拍出量と血管抵抗のどちらが変わっても血圧は変わります。
4.人体生理学
答え: B · アクチンとミオシンの重なりが減り、形成される架橋が少なくなるから
これが答えになる理由
最大の力は、フィラメントの重なりが最もよい最適なサルコメア長で生じます。伸ばしすぎると重なりが減り、短すぎるとフィラメント同士がぶつかります。
B · アクチンとミオシンの重なりが減り、形成される架橋が少なくなるから
5.微生物学
答え: A · その生物を健康な感受性のある宿主に入れると、同じ病気を起こさなければならない
これが答えになる理由
コッホの原則では、微生物はすべての症例で見つかり、純粋培養でき、健康な宿主に病気を起こし、その宿主から再び分離されなければなりません。培養できない病原体もあるため、この原則には限界があります。
A · その生物を健康な感受性のある宿主に入れると、同じ病気を起こさなければならない
6.微生物学
答え: D · カタラーゼ試験
これが答えになる理由
ブドウ球菌はカタラーゼを作り、過酸化水素を水と酸素の泡に分解しますが、レンサ球菌は作りません。その後、ブドウ球菌の中から S. aureus を同定するのにコアグラーゼ試験を使います。
7.薬理学
答え: C · モノアミン酸化酵素阻害薬
これが答えになる理由
SSRI はセロトニンの再取り込みを、MAO 阻害薬はその分解を遮断します。一緒に使うと、興奮、高体温、振戦、クローヌスを伴うセロトニン症候群を起こすことがあります。
8.薬理学
答え: C · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
これが答えになる理由
Heparins are large molecules that do not cross the placenta. Warfarin is teratogenic, and direct oral anticoagulants are not recommended in pregnancy.
C · Low-molecular-weight heparin, such as enoxaparin
9.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 330 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·149 + 25.7 + 6.6 = 330.3 ≈ 330 mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈
答え: 呼吸性アシドーシスの合併
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
比べる
測定値: 42 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 接合部調律
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 30 個、1500 ÷ 30 ≈ 50 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.20 秒です。
3. P波：陰性で、各 QRS の直後にあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.06 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: QRS 幅
すべてのストリップで行う5つのステップ：1. 心拍数（300法または1500法、不整なら6秒法）、2. リズム：R–R 間隔は等しいか、3. P波：II誘導で陽性、すべての QRS の前に1つずつあり、すべて同じ形か、4. PR 間隔：0.12～0.20 秒で一定か、5. QRS 幅：0.12 秒未満か。5つのステップを終えてからリズム名を決めます。正常洞調律は5つすべてを満たします：60～100回/分、整、すべての QRS の前に陽性のP波、PR 0.12～0.20 秒、QRS 0.12 秒未満。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 20 個、1500 ÷ 20 ≈ 75 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.80 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.16 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.12 秒で幅広（0.12 秒以上）。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: NNT = 5
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
イベント発生率
EER = 27/190 = 0.1421
CER = 81/230 = 0.3522
治療必要数（NNT）
ARR = 0.3522 − 0.1421 = 0.2101
NNT = 1/0.2101 = 4.76 → 5
5 人の患者を治療すると、イベントが約1件防げます。
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: NNT = 26
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
治療必要数（NNT）
NNT = 1/0.0385 = 25.97 → 26
同じ相対効果でも、ベースラインのリスクが高いほど NNT は小さくなります。