1公式と解法
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
エビデンスに基づく実践の統計
- 感度と特異度
- Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
- 予測値
- PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
- 精度
- (a + d)/n
- 尤度比
- LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
- 有病率 p での PPV
- Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
- オッズ
- オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
- リスク指標
- RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
- 治療必要数（NNT）
- NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
- オッズ比
- OR = ad/(bc)
- 罹患率
- 新規症例 / 人時
解き方
- 計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
- 感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
- 別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
- 尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
- 試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。
2演習問題
1.人体解剖学ふつう
手首で脈をとるときに最もよく使う動脈はどれですか？
- A尺骨動脈
- B上腕動脈
- C腋窩動脈
- D橈骨動脈
2.人体解剖学むずかしい
集合管を出た尿が通る構造の正しい順番はどれですか？
- A小腎杯、腎盂、大腎杯、尿管
- B大腎杯、小腎杯、腎盂、尿管
- C腎盂、小腎杯、大腎杯、尿管
- D小腎杯、大腎杯、腎盂、尿管
3.人体生理学ふつう
ポアズイユの法則によれば、細動脈の半径が半分になると、流れに対する抵抗はどうなりますか？
- A約 16 倍になる
- B2 倍になる
- C4 倍になる
- D半分になる
4.人体生理学むずかしい
オットー・レーヴィの古典的実験では、迷走神経を刺激したカエルの心臓の液が、2 つ目の心臓の拍動を遅くしました。これは何を示しましたか？
- A神経は化学物質を放出して標的に信号を伝える
- B迷走神経は心臓を速める
- C心臓は神経の支配なしに拍動する
- D神経インパルスは液体の中を直接、電気として広がる
5.微生物学ふつう
内毒素（エンドトキシン）とは何ですか？
- Aグラム陰性菌の外膜にあるリポ多糖
- Bグラム陽性菌が周囲の組織に分泌するタンパク質毒素
- C湿った建物の中で真菌が作る毒素
- Dヒトの細胞の中だけで作られる毒素
6.微生物学むずかしい
R0（基本再生産数）が 3 とはどういう意味ですか？
- Aワクチンが 3 回必要
- B全員が感受性のある集団で、1 人の患者が平均 3 人にうつす
- C感染が 3 日続く
- D感染者の 3% が死亡する
7.薬理学ふつう
旧来の MAO 阻害薬を服用している患者は、チラミンの多い食品について注意を受けます。何が起こりうるのですか？
- Aアレルギー性の発疹
- B重い低血糖
- C高血圧クリーゼ
- D突然の腎不全
8.薬理学むずかしい
アミオダロンの長期治療に特徴的な副作用の組み合わせはどれですか？
- A空咳と血管浮腫
- B耳毒性と腎毒性
- C歯肉増殖と多毛
- D甲状腺機能異常と肺線維症
9.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の値：Na⁺ は 146 mmol/L、グルコースは 12.7 mmol/L、尿素は 18.4 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。
Na⁺ 146 mmol/Lグルコース 12.7 mmol/L尿素 18.4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の値：Na⁺ は 145、Cl⁻ は 111、HCO₃⁻ は 18 mmol/L、アルブミンは 17 g/L です。アルブミン補正アニオンギャップ AGc = AG + 0.25·(40 − アルブミン) を求めてください。
Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 111 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/Lアルブミン 17 g/L
AGc = mmol/L
11.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1心室頻拍
- 2心房細動
- 3洞性頻脈
- 4上室性頻拍（SVT）
12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップは第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）を示しています。伝導されなかったP波の直前に伝導された最後の拍の PR 間隔（最も長い PR）を、秒単位で測定してください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
最も長い PR = s
13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 症例対照研究で、疾患のある患者 250 人（症例）と疾患のない 80 人（対照）を比較しました。表は、各群でリスク因子に曝露された人数を示しています。この曝露のオッズ比 OR を求めてください。 小数第 2 位まで四捨五入してください。
a = 85b = 14c = 165d = 66
OR =
14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい
練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 あるスクリーニング検査の感度は 97%、特異度は 84% です。有病率が 3% の集団で用いられます。 陽性的中率 PPV を割合（%）で求めてください。 小数第 1 位まで四捨五入してください。
Se = 97%Sp = 84%p = 3%
PPV = %
3溶液
1.人体解剖学
答え: D · 橈骨動脈
これが答えになる理由
橈骨動脈は手首の親指側、橈骨の上の浅いところを走るので、脈を感じやすいのです。
2.人体解剖学
答え: D · 小腎杯、大腎杯、腎盂、尿管
これが答えになる理由
集合管は腎乳頭で小腎杯に開き、小腎杯が集まって大腎杯となり、腎盂を経て尿管へ注ぎます。
3.人体生理学
答え: A · 約 16 倍になる
これが答えになる理由
抵抗は 1/r⁴ に比例するので、半径が半分になると抵抗は 2⁴ = 16 倍になります。細動脈の直径のわずかな変化が血流を強く制御するのはこのためです。
4.人体生理学
答え: A · 神経は化学物質を放出して標的に信号を伝える
これが答えになる理由
その液には「迷走神経物質（Vagusstoff）」が含まれており、のちにアセチルコリンと同定されました。これは化学的神経伝達の最初の明確な証拠でした。
A · 神経は化学物質を放出して標的に信号を伝える
5.微生物学
答え: A · グラム陰性菌の外膜にあるリポ多糖
これが答えになる理由
内毒素はリポ多糖のリピド A です。発熱を伴う強い免疫応答を引き起こし、大量では敗血症性ショックを起こします。
6.微生物学
答え: B · 全員が感受性のある集団で、1 人の患者が平均 3 人にうつす
これが答えになる理由
R0 は全員が感受性を持つときに 1 人の患者から生じる二次感染者の平均数です。集団免疫には人口の約 1 − 1/R0 が免疫を持つ必要があり、R0 = 3 なら約 67% です。
B · 全員が感受性のある集団で、1 人の患者が平均 3 人にうつす
7.薬理学
答え: C · 高血圧クリーゼ
これが答えになる理由
腸の MAO は通常、食事中のチラミンを分解します。MAO が阻害されると、熟成チーズなどの食品のチラミンが循環に入ってノルアドレナリンを放出させ、危険な血圧上昇を起こします。
8.薬理学
答え: D · 甲状腺機能異常と肺線維症
これが答えになる理由
アミオダロンはヨウ素を多く含み、組織に蓄積して、甲状腺機能低下症または亢進症、肺線維症、肝障害、光線過敏症、角膜沈着を起こします。他の組み合わせはアミノグリコシド系、フェニトイン、ACE 阻害薬に当てはまります。
9.動脈血液ガスの解釈
答え: Osm = 323 mOsm/kg
算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。
計算で求めた浸透圧
Osm = 2·146 + 12.7 + 18.4 = 323.1 ≈ 323 mOsm/kg
10.動脈血液ガスの解釈
答え: AGc = 21.75 mmol/L
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
アニオンギャップ
AG = 145 − (111 + 18) = 16
アルブミンによる補正
16 + 0.25·(40 − 17) = 21.75 mmol/L
補正後に約 12 を超える：アニオンギャップ高値です。
11.心電図リズムストリップの解釈
答え: 上室性頻拍（SVT）
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。 幅の狭い QRS の頻拍と休止：上室性頻拍（SVT）は、約 150〜250 回/分の規則的な頻拍で、QRS は幅が狭くなります。P 波は QRS や T 波に隠れて、たいてい見えません。安静時の成人の洞性頻脈は、通常 150 回/分程度より遅く、QRS ごとに P 波が見えます。2:1 伝導の心房粗動は、約 150 回/分になることが多く、鋸歯状の波が見えます。洞停止では、洞結節が一時的に興奮を止めます。P 波も QRS もない休止ができ、その長さは P–P の周期の整数倍になりません（ちょうど 2 周期や 3 周期の休止は、むしろ洞房ブロックを示します）。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 10 個、1500 ÷ 10 ≈ 150 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.40 秒です。
3. P波：見えません。この心拍数では、QRS 波や T 波に隠れています。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒、幅が狭い（0.12 秒未満）ので、リズムは心室より上から始まっています。
12.心電図リズムストリップの解釈
答え: 最も長い PR = 0.36 s
房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。
P波を順にたどる
P–P = 0.96 秒で整。4 個に1個のP波は伝導されません
各群の PR
PR₁ = 0.18 s, PR₂ = 0.30 s, PR₃ = 0.36 s
PR の最大の増加は群の1拍目と2拍目の間で起こり、その後の増加は小さくなります。そのため、休止の前に R–R 間隔が短縮します。
13.エビデンスに基づく実践の統計
答え: OR = 2.43
尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。
曝露のオッズ
症例: 85/165 = 0.5152
対照: 14/66 = 0.2121
オッズ比
OR = (85·66)/(14·165) = 2.429 ≈ 2.43
OR が1より大きい：曝露は症例のほうに多くみられます。
14.エビデンスに基づく実践の統計
答え: PPV = 15.8 %
予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。
真陽性と偽陽性（1人あたり）
Se·p = 0.97·0.03 = 0.0291
(1 − Sp)·(1 − p) = 0.16·0.97 = 0.1552
陽性的中率
PPV = 0.0291/(0.0291 + 0.1552) = 0.1579 ≈ 15.8%
同じ検査でも、有病率が低いほど PPV は低くなります。