医学：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

動脈血液ガスの解釈

正常範囲: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向；代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比: PaO₂/FiO₂
肺胞気式: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）: 小さいマス目1つ = 0.04秒、大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム: 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム: 6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔: 0.12–0.20 s
正常な QRS 幅: < 0.12 s
QTc（Bazett）: QT/√RR
QTc（Fridericia）: QT/∛RR
QTc（Framingham）: QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート: 徐脈 < 60、正常 60～100、頻脈 > 100 /分
補充調律のレート: 接合部性 40～60、心室性 20～40 /分
速いリズム: SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

エビデンスに基づく実践の統計

感度と特異度: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
予測値: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
精度: (a + d)/n
尤度比: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
有病率 p での PPV: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
オッズ: オッズ = p/(1 − p); p = オッズ/(1 + オッズ); 検査後オッズ = 検査前オッズ × LR
リスク指標: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
治療必要数（NNT）: NNT = 1/ARR（切り上げ）; NNH = 1/(EER − CER)
オッズ比: OR = ad/(bc)
罹患率: 新規症例 / 人時

解き方

計算する前に 2 × 2 表を描き、a、b、c、d を書き入れます。
感度と特異度は列に沿って、予測値は行に沿って読みます。
別の有病率では、10 000人を想定し、Se、Sp、有病率で表を埋めます。
尤度比では、確率をオッズに換算し、掛けて、確率に戻します。
試験では、まず EER と CER を求め、RR = EER/CER、ARR = CER − EER、NNT = 1/ARR（切り上げ）とします。

2演習問題

1.人体解剖学ふつう

主に協調運動と平衡を担う脳の部分はどこですか？

A視床下部
B小脳
C視床
D延髄

2.人体解剖学むずかしい

脳卒中の後、患者は流暢に話しますが意味のない言葉を使い、話し言葉を理解できません。病変は最もどこにありそうですか？

A優位半球の下前頭回
B小脳半球
C劣位半球の中心前回
D優位半球の上側頭回後部

3.人体生理学ふつう

心電図の QRS 波は何を表していますか？

A心室の脱分極
B心房の脱分極
C心房の再分極
D心室の再分極

4.人体生理学むずかしい

悪性貧血では、胃の壁細胞の自己免疫的な破壊が貧血を起こします。その理由は何ですか？

A酸が失われ、どのような形の鉄も吸収されないから
B内因子が失われ、ビタミン B12 が吸収されないから
Cガストリンが失われ、骨髄がもはや刺激されないから
Dペプシンが失われ、ヘモグロビンがつくれないから

5.微生物学ふつう

Streptococcus pneumoniae の主な病原因子で、そのワクチンの標的でもあるのはどれですか？

Aコレラ様毒素
B多糖の莢膜
Cべん毛
D芽胞

6.微生物学むずかしい

感染性の肺結核が疑われる患者が入院しました。必要な予防策はどれですか？

A空気感染予防策。できれば陰圧室と、職員にはレスピレーター（防護マスク）
Bサージカルマスクによる飛沫予防策で、1 メートル以内のみ
C結核は血液でしかうつらないので特別な予防策は不要
D手袋とエプロンによる接触予防策のみ

7.薬理学ふつう

After naloxone reverses an opioid overdose, why must the patient be watched closely?

ANaloxone often causes severe low blood glucose a few hours after the dose
BNaloxone may wear off before the opioid does, so breathing can slow again
CNaloxone itself causes respiratory depression at high doses
DNaloxone makes the opioid stay longer in the body

8.薬理学むずかしい

Morphine 4 mg IV is ordered. The ampoule contains 10 mg/mL. What volume should be drawn up?

A2.5 mL
B4 mL
C0.04 mL
D0.4 mL

9.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.43、PaCO₂ は 25 mmHg (3.3 kPa)、HCO₃⁻ は 16 mmol/L です。一次性の異常は呼吸性アルカローシスです。どの程度代償されていますか？答えをクリックしてください。

pH 7.43PaCO₂ 25 mmHg (3.3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L

1代償なし
2部分代償
3完全代償

10.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.15、PaCO₂ は 50 mmHg (6.7 kPa)、HCO₃⁻ は 17 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.15PaCO₂ 50 mmHg (6.7 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L

1適切な代償
2呼吸性アシドーシスの合併
3呼吸性アルカローシスの合併

11.心電図リズムストリップの解釈ふつう

このII誘導のストリップは心房粗動を示しています。QRS 波1つあたり QRS 1つあたりの粗動波は何個ですか（n:1 伝導の n）。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒

QRS 1つあたりの粗動波 =

12.心電図リズムストリップの解釈むずかしい

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒

1接合部調律
2ペーシング調律、捕捉不全
3二腔（AV）ペーシング調律
4心室固有調律

13.エビデンスに基づく実践の統計ふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。新しい検査を、ある研究で基準となる標準検査と比較しました（2 × 2 表を参照）。陽性尤度比 LR+ を求めてください。小数第 2 位まで四捨五入してください。

a = 139b = 160c = 81d = 980

LR+ =

14.エビデンスに基づく実践の統計むずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。ある患者の疾患の検査前確率は 50% です。感度 86%、特異度 78% の検査の結果は負でした。疾患の検査後確率 p′ を割合（%）で求めてください。小数第 1 位まで四捨五入してください。

検査前 50%Se = 86%Sp = 78%負

p′ = %

D · 0.4 mL

9.動脈血液ガスの解釈

答え: 完全代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.43: 7.35–7.45 の範囲内

PaCO₂ 25 mmHg: 低 (35–45)

HCO₃⁻ 16 mmol/L: 低 (22–26)

代償

完全代償

答え

完全代償

10.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·17 + 8 = 33.5 → 31.5–35.5 mmHg

比べる

測定値: 50 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併

11.心電図リズムストリップの解釈

答え: QRS 1つあたりの粗動波 = 4

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

粗動波

F–F = 小さいマス目 5 個 = 0.20 秒 → 1500 ÷ 5 = 300 回/分

QRS 波

R–R = 小さいマス目 20 個 = 0.80 秒 → 1500 ÷ 20 = 75 回/分

伝導比 = 300 ÷ 75 = 4:1

答え

QRS 1つあたりの粗動波 = 4

12.心電図リズムストリップの解釈

答え: 二腔（AV）ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 22 個、1500 ÷ 22 ≈ 68 回/分。

2. リズム：整。すべての R–R は 0.88 秒です。

3. P波：各 P 波は、それぞれのペーシングスパイクの後に続きます（心房ペーシング）。

4. AV 間隔：2 つ目のスパイクは、1 つ目の 0.16 秒後に出ます（設定された AV 遅延）。

5. QRS：0.14 秒、幅が広く、2 つ目のスパイクの直後に出ます（心室ペーシング）。

解釈

二腔（AV）ペーシング調律

答え

二腔（AV）ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

13.エビデンスに基づく実践の統計

答え: LR+ = 4.5

尤度比とリスク指標：LR+ = 感度/(1 − 特異度)、LR− = (1 − 感度)/特異度。試験では、EER と CER は治療あり・なしのイベント発生率です：RR = EER/CER、ARR = CER − EER、RRR = ARR/CER、NNT = 1/ARR（切り上げ）。症例対照研究で使えるのはオッズ比 OR = ad/(bc) だけです。罹患率 = 新規症例/人時。

感度と特異度

Se = 139/220 = 0.6318

Sp = 980/1140 = 0.8596

陽性尤度比

LR+ = 0.6318/(1 − 0.8596) = 4.502 ≈ 4.5

答え

LR+ = 4.5

14.エビデンスに基づく実践の統計

答え: p′ = 15.2 %

予測値は有病率に依存します：PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p))、NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p)。尤度比を使うと：検査前オッズ = p/(1 − p)、検査後オッズ = 検査前オッズ × LR、確率 = オッズ/(1 + オッズ)。N 人の集団では、真陽性 = N·p·Se、偽陽性 = N·(1 − p)·(1 − Sp) です。NNT = 1/(CER × RRR)（切り上げ）。

尤度比

LR− = (1 − 0.86)/0.78 = 0.1795

検査前オッズ

0.5/(1 − 0.5) = 1

検査後オッズ

1·0.1795 = 0.1795

検査後確率

p′ = 0.1795/(1 + 0.1795) = 0.1522 ≈ 15.2%

答え

p′ = 15.2%

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