内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient on ramipril is to start sacubitril/valsartan for heart failure. What is the key safety point?

  1. AThe ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
  2. BBoth drugs should be taken together each day for the best effect
  3. CSacubitril/valsartan is safe to start on the same morning
  4. DThe ACE inhibitor dose should be doubled during the change
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

高血圧が分かっている患者の血圧が186/112 mmHgですが、症状も臓器障害の徴候もありません。最も適切な対応はどれですか？

  1. A15分以内に120/80 mmHgに到達させる静注の降圧薬をボーラス投与する
  2. B心停止チームを呼び、挿管の準備をする
  3. C患者が元気で症状もないので、何もしない
  4. D再測定して報告し、数時間から数日かけた経口治療を見込む
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Several hours after a carotid endarterectomy, which finding needs the most urgent action?

  1. AAn expanding neck swelling with noisy breathing
  2. BMild pain at the incision site
  3. CA small amount of dried blood on the dressing
  4. DA blood pressure slightly above the baseline
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient has had a high sodium of 160 mmol/L for several days. Why must it be corrected slowly?

  1. AThe sodium will rise again if corrected quickly
  2. BRapid correction causes kidney stones
  3. CRapid correction raises the blood glucose
  4. DRapid correction can cause brain swelling
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

全身麻酔の後、患者が回復室に着いたときの最優先事項は何ですか？

  1. A水を飲ませること
  2. B薬歴
  3. C気道と呼吸
  4. D創のドレッシングとドレーン
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

患者の上腕に全周性の全層熱傷があります。この後の数時間で最も重要なアセスメントはどれですか？

  1. A手の循環と感覚
  2. B毎日の両眼の視力
  3. C腸蠕動音と腹囲
  4. D瞳孔の大きさと対光反応
7.臨床看護学ふつう

An older adult has left lower abdominal pain, fever and a raised CRP. Which condition is most likely?

  1. ABiliary colic
  2. BGastric ulcer
  3. CDiverticulitis
  4. DAppendicitis
8.臨床看護学むずかしい

A patient with new fast atrial fibrillation has chest pain, a blood pressure of 75/40 mmHg and is confused. What does this indicate?

  1. AA stable rhythm that can safely be reviewed at the next routine ward round
  2. BA normal response to atrial fibrillation needing no action
  3. CHaemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
  4. DAnxiety about the new diagnosis that will settle with reassurance and rest alone
9.検査値と電解質ふつう

A patient is scheduled for a liver biopsy. Which laboratory results should the nurse check before the procedure?

  1. APlatelet count and PT/INR
  2. BHbA1c and lipid panel
  3. CTSH and free T4
  4. DSerum sodium and chloride
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with acute kidney injury after severe dehydration has a rising creatinine. Which urine findings support a prerenal cause rather than acute tubular necrosis (ATN)?

  1. AHigh urine sodium and dilute urine with muddy brown granular casts
  2. BLow urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
  3. CWhite cell casts with positive nitrites on the dipstick
  4. DRed cell casts with heavy protein loss in the urine
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.27PaCO₂mmHg354563HCO₃⁻mmol/L222628代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.27、PaCO₂ は 63 mmHg (8.4 kPa)、HCO₃⁻ は 28 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.27PaCO₂ 63 mmHg (8.4 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.12PaCO₂mmHg354532HCO₃⁻mmol/L222610適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.12、PaCO₂ は 32 mmHg (4.3 kPa)、HCO₃⁻ は 10 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.12PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップで QT 間隔 を秒単位で測定してください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QT = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV第3度（完全）房室ブロック第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）第1度房室ブロック第2度房室ブロック II型

このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第3度（完全）房室ブロック
  2. 2第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
  3. 3第1度房室ブロック
  4. 4第2度房室ブロック II型
15.優先順位の決定と委任ふつう

看護師が看護助手に「患者の痛みをアセスメントして、追加の薬が必要か判断して」と頼みました。違反している委任の正しさはどれですか？

  1. A正しい業務
  2. B正しい監督と評価
  3. C正しい人
  4. D正しい状況
16.優先順位の決定と委任むずかしい

After the RN taught a patient to inject insulin, an LPN/LVN reports that the patient still cannot draw up the dose correctly. What should happen next?

  1. AThe RN reassesses the patient’s learning needs and adjusts the teaching
  2. BThe patient is discharged with a leaflet to read at home
  3. CThe LPN/LVN writes a new teaching plan and evaluates it at the end of the shift
  4. DThe nursing assistant shows the patient again at lunch

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · The ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting

これが答えになる理由

Combining an ACE inhibitor with sacubitril/valsartan greatly increases the risk of angioedema. The ACE inhibitor is stopped and a washout period (usually 36 hours) is observed before starting. Blood pressure, potassium and renal function are monitored.

答え

A · The ACE inhibitor must be stopped first, with a gap before starting
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · 再測定して報告し、数時間から数日かけた経口治療を見込む

これが答えになる理由

急性の臓器障害を伴わない重度の高血圧（高血圧切迫症と呼ばれることもあります）は、測定値を確認し、痛みや飲み忘れなどの原因を探し、数時間から数日かけて降圧するように経口治療を調整して管理します。急速な降圧は脳、心臓、腎臓の虚血のリスクを伴いますが、放置することも安全ではありません。

答え

D · 再測定して報告し、数時間から数日かけた経口治療を見込む
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · An expanding neck swelling with noisy breathing

これが答えになる理由

A neck haematoma after carotid surgery can compress the airway quickly. It needs immediate senior help and may need the wound opened. Neurological checks for new stroke and cranial nerve damage are also part of routine care.

答え

A · An expanding neck swelling with noisy breathing
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Rapid correction can cause brain swelling

これが答えになる理由

In chronic hypernatraemia, brain cells adapt by holding extra solutes. If the sodium falls too quickly, water rushes into the cells and causes cerebral oedema and seizures. Correction is gradual, with regular sodium checks.

答え

D · Rapid correction can cause brain swelling
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · 気道と呼吸

これが答えになる理由

回復室では、残存する麻酔薬、オピオイド、筋弛緩薬が気道閉塞と呼吸抑制を起こしうります。まず気道と呼吸をアセスメントし、続いて循環、意識、痛み、体温、創を評価します。

答え

C · 気道と呼吸
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · 手の循環と感覚

これが答えになる理由

全層のエスカーは伸縮性がありません。浮腫が進むと圧が上がり、循環（胸部の熱傷では呼吸）を損なうことがあります。脈拍、色、毛細血管再充満、痛み、感覚を定期的に確認すると、これを早期に発見できます。減張切開が必要になることがあります。

答え

A · 手の循環と感覚
7.臨床看護学

答え: C · Diverticulitis

これが答えになる理由

Diverticulitis is inflammation of diverticula, usually in the sigmoid colon, so pain is typically in the left iliac fossa. It is common in older adults.

答え

C · Diverticulitis
8.臨床看護学

答え: C · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion

これが答えになる理由

A tachyarrhythmia with adverse features such as shock, myocardial ischaemia or reduced consciousness is unstable. Urgent senior help is needed, and synchronised cardioversion is often used.

答え

C · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
9.検査値と電解質

答え: A · Platelet count and PT/INR

これが答えになる理由

Liver biopsy carries a risk of bleeding, and liver disease often lowers platelets and clotting factors. Platelets and PT/INR are checked beforehand, and abnormal results are reported so they can be corrected or the procedure postponed.

答え

A · Platelet count and PT/INR
10.検査値と電解質

答え: B · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity

これが答えになる理由

In prerenal AKI the tubules are intact, so they keep sodium and water, giving a low urine sodium and concentrated urine. In ATN the damaged tubules cannot do this, so urine sodium is high, the urine is dilute and muddy brown casts appear.

答え

B · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.27: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 63 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 28 mmol/L: 高 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg

比べる

測定値: 32 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QT = 0.42 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QRS の始まりから T 波の終わりまで、小さいマス目 10.5 個

変換

QT = 10.5 × 0.04 s = 0.42 s

答え

QT = 0.42 s

おおまかな目安：通常の心拍数では、QT は R–R 間隔の半分未満になるはずです（ここでは R–R = 0.80 秒）。

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第3度（完全）房室ブロック

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 34 個、1500 ÷ 34 ≈ 44 回/分。
2. リズム：R–R は整（1.36 秒）、P–P も整（0.60 秒）ですが、両者は独立しています。
3. P波：陽性で 100 回/分と整ですが、QRS 波とは連動していません。一部は QRS 波や T 波に隠れています。
4. PR 間隔：拍ごとに変化し、固定した関係がありません。
5. QRS：0.10 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

第3度（完全）房室ブロック

答え

第3度（完全）房室ブロック

II型ブロックと第3度ブロックは突然進行しうるため、教科書では I型より重症に位置づけられています。

15.優先順位の決定と委任

答え: A · 正しい業務

これが答えになる理由

患者のアセスメントと治療の判断には看護の判断が必要なため、業務そのものを補助者に委任することはできません。助手は患者の言うことを報告できますが、アセスメントと判断は RN が行います。

答え

A · 正しい業務
16.優先順位の決定と委任

答え: A · The RN reassesses the patient’s learning needs and adjusts the teaching

これが答えになる理由

Evaluating learning and changing the teaching plan belong to the RN. The LPN/LVN can reinforce teaching, but a teaching plan that is not working needs RN reassessment.

答え

A · The RN reassesses the patient’s learning needs and adjusts the teaching

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