内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

動脈性の下腿潰瘍を最もよく表す特徴はどれですか？

  1. A足の指にできる、痛みを伴う蒼白な打ち抜き状の潰瘍で、足の脈拍が弱い
  2. B足の母趾球の下にできる、痛みのない潰瘍で、周囲に厚いたこがある
  3. Cすねにできる、滲出液の多い潰瘍で、脚に圧痕浮腫を伴う
  4. D内果の上方にできる、浅く湿った潰瘍で、茶色の皮膚を伴う
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with stable severe COPD has a blood gas showing pH 7.37, a raised PaCO₂ and a raised bicarbonate. How should this be interpreted?

  1. AChronic respiratory acidosis with metabolic compensation
  2. BRespiratory alkalosis from hyperventilation
  3. CA normal blood gas with no abnormality
  4. DAcute respiratory acidosis needing emergency intubation
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

An 82-year-old taking apixaban fell three weeks ago. Since then their family has noticed increasing confusion and headaches. Which condition is most likely?

  1. AAcute extradural haematoma
  2. BChronic subdural haematoma
  3. CSubarachnoid haemorrhage from an aneurysm
  4. DNormal ageing with mild memory loss
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

DKAの患者が改善しています。血糖9 mmol/L、ケトン0.4 mmol/L、pH 7.36で、飲食もできています。静注インスリンはどのように中止しますか？

  1. A食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する
  2. Bケトアシドーシスが完全に解消したので、すべてのインスリンを中止する
  3. C今すぐ静注インスリンを中止し、明日から皮下インスリンを開始する
  4. D血糖が20 mmol/Lを超えた場合にだけ、皮下インスリンを投与する
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which nerve is at risk if the arm is poorly padded at the elbow during surgery?

  1. ASciatic nerve
  2. BFacial nerve
  3. CFemoral nerve
  4. DUlnar nerve
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A surgical patient's MUST score is 3 and the wound is healing slowly. What is the most appropriate action?

  1. ARestrict protein to help the kidneys
  2. BEncourage fasting to reduce wound exudate and the size of the dressing
  3. CRefer to the dietitian, start a nutrition plan and monitor intake
  4. DRepeat the score in three months' time
7.臨床看護学ふつう

How is Helicobacter pylori infection usually treated?

  1. AAntacids alone, taken after every meal for a month
  2. BA single dose of paracetamol and a bland diet for a week
  3. CSurgery to remove the stomach
  4. DA combination of antibiotics with a proton pump inhibitor
8.臨床看護学むずかしい

A patient with a central venous catheter needs the line removed. Which position reduces the risk of air embolism during removal of a neck or chest line?

  1. AStanding up and walking
  2. BLying on the right side with the legs raised
  3. CLying flat or slightly head-down, holding the breath or breathing out
  4. DSitting fully upright and taking a deep breath in as the line comes out
9.検査値と電解質ふつう

A patient with chronic kidney disease receives an erythropoiesis-stimulating agent such as epoetin alfa. Which assessments are most important?

  1. AHemoglobin and blood pressure
  2. BSerum amylase and lipase
  3. CLiver enzymes and bilirubin
  4. DSerum glucose and ketones
10.検査値と電解質むずかしい

A patient's potassium is 7.2 mEq/L, and the monitor shows wide QRS complexes. Several treatments are prescribed. Which should be given first?

  1. AAn oral potassium binder dose
  2. BIV furosemide (a loop diuretic)
  3. CIV calcium gluconate (or chloride)
  4. DUrgent hemodialysis session
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 73 mmHg (9.7 kPa) です。急性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 1 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 73 mmHg (9.7 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

海面で、酸素 30% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 75 mmHg (10.0 kPa)、PaCO₂ が 51 mmHg (6.8 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。

FiO₂ 30%PaO₂ 75 mmHg (10.0 kPa)PaCO₂ 51 mmHg (6.8 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップは、固定した伝導比の心房粗動を示しています。心室レート（拍/分）を求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心室レート = bpm
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mVQRS幅の広い洞調律ペーシング調律、捕捉不全二腔（AV）ペーシング調律心室ペーシング調律

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1QRS幅の広い洞調律
  2. 2ペーシング調律、捕捉不全
  3. 3二腔（AV）ペーシング調律
  4. 4心室ペーシング調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

看護師に 4 つのナースコールが同時に入ります。看護師が最初に行くのはどの患者ですか？

  1. A「息ができません」と言う患者
  2. B医師が何時に来るかを尋ねている患者
  3. C維持輸液のバッグが空になって、輸液ポンプが警報を鳴らしている患者
  4. D痛みが 4/10 で、鎮痛薬を求めている患者
16.優先順位の決定と委任むずかしい

Before surgery, a nurse is asked to witness a patient’s consent. The patient was given a sedative 30 minutes ago. What should the nurse do?

  1. ANot witness the consent and inform the surgeon
  2. BWitness it and write “sedated” beside the signature
  3. CAsk a family member to sign on the patient’s behalf
  4. DWitness it quickly before the sedative takes full effect

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · 足の指にできる、痛みを伴う蒼白な打ち抜き状の潰瘍で、足の脈拍が弱い

これが答えになる理由

動脈性潰瘍は虚血によって生じます。深く、境界明瞭で、蒼白または壊死性で痛みを伴い、足の指、かかと、圧のかかる部位にでき、皮膚は冷たく無毛で脈拍が弱くなります。内果の近くの浅く湿った潰瘍は静脈性で、たこを伴う痛みのない足底の潰瘍は典型的に神経障害性（糖尿病性）です。

答え

A · 足の指にできる、痛みを伴う蒼白な打ち抜き状の潰瘍で、足の脈拍が弱い
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation

これが答えになる理由

In chronic CO₂ retention, the kidneys retain bicarbonate over days, bringing the pH back towards normal. A normal pH with high PaCO₂ and high bicarbonate is compensated chronic respiratory acidosis. These patients usually have target saturations of 88–92%.

答え

A · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Chronic subdural haematoma

これが答えになる理由

Older people have brain atrophy that stretches the bridging veins, and anticoagulants increase bleeding. A slow venous bleed can cause gradual confusion, headache or weakness over weeks. A CT scan is needed.

答え

B · Chronic subdural haematoma
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · 食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する

これが答えになる理由

静注インスリンの半減期は非常に短いものです。皮下インスリンが効き始める前に中止すると、リバウンドのケトーシスにつながります。皮下インスリンを投与し、決まった重なりの時間（食事とともに超速効型インスリンを投与した後、しばしば30～60分）の間は注入を続けます。最近のプロトコルでは、注入中も基礎インスリンを続けることがよくあります。

答え

A · 食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Ulnar nerve

これが答えになる理由

The ulnar nerve runs superficially at the elbow and is a common site of positioning injury. Careful padding and avoiding pressure on the elbow help prevent numbness and weakness of the hand.

答え

D · Ulnar nerve
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Refer to the dietitian, start a nutrition plan and monitor intake

これが答えになる理由

A MUST score of 2 or more indicates high risk of malnutrition. Poor nutrition delays healing, so the nurse refers to the dietitian, starts a care plan with food charts and supplements as advised, and rescreens regularly.

答え

C · Refer to the dietitian, start a nutrition plan and monitor intake
7.臨床看護学

答え: D · A combination of antibiotics with a proton pump inhibitor

これが答えになる理由

Eradication therapy combines a PPI with two antibiotics for a set course. Completing the course is important for success.

答え

D · A combination of antibiotics with a proton pump inhibitor
8.臨床看護学

答え: C · Lying flat or slightly head-down, holding the breath or breathing out

これが答えになる理由

A flat or head-down position and a Valsalva manoeuvre or breath-hold raise central venous pressure, reducing the risk of air being drawn in. An occlusive dressing is then applied.

答え

C · Lying flat or slightly head-down, holding the breath or breathing out
9.検査値と電解質

答え: A · Hemoglobin and blood pressure

これが答えになる理由

Epoetin stimulates red cell production. Hemoglobin is monitored, because raising it too high increases the risk of hypertension, stroke and thrombosis. Blood pressure is monitored, and iron stores are checked, since iron is needed for a good response.確認に用いた資料: Erythropoietin Stimulating Agents · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

答え

A · Hemoglobin and blood pressure
10.検査値と電解質

答え: C · IV calcium gluconate (or chloride)

これが答えになる理由

With ECG changes, IV calcium is given first to stabilize the cardiac membrane within minutes. It does not lower potassium, so insulin with glucose (and sometimes albuterol/salbutamol) follows to shift potassium into cells, then binders, diuretics or dialysis remove it.確認に用いた資料: High potassium level - Medical Encyclopedia · MedlinePlus (NIH) (2025)

答え

C · IV calcium gluconate (or chloride)
11.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 27.3 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|73 − 40| = 33 mmHg → 3.3 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 1·3.3 = 27.3 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 27.3 mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈

答え: A–a 勾配 = 75.15 mmHg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

肺胞気酸素

PAO₂ = 0.3·713 − 51/0.8 = 213.9 − 63.75 = 150.2 mmHg

勾配

A–a = 150.2 − 75 = 75.15 mmHg

答え

A–a 勾配 = 75.15 mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室レート = 150 bpm

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

粗動波

F–F = 小さいマス目 5 個 = 0.20 秒 → 1500 ÷ 5 = 300 回/分

QRS 波

R–R = 小さいマス目 10 個 = 0.40 秒 → 1500 ÷ 10 = 150 回/分
伝導比 = 300 ÷ 150 = 2:1

答え

心室レート = 150 bpm
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 24 個、1500 ÷ 24 ≈ 63 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.96 秒です。
3. P波：見えません。すべての QRS の直前に、鋭いペーシングスパイクがあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.14 秒、幅が広く、すべてのスパイクの後に QRS が続きます（捕捉）。

解釈

心室ペーシング調律

答え

心室ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

15.優先順位の決定と委任

答え: A · 「息ができません」と言う患者

これが答えになる理由

新たな呼吸困難は、生命への脅威の可能性があり、最初にアセスメントが必要です。空になった維持輸液、中等度の痛み、質問は、その次に対応できます。

答え

A · 「息ができません」と言う患者
16.優先順位の決定と委任

答え: A · Not witness the consent and inform the surgeon

これが答えになる理由

Valid consent requires a patient who can understand and decide. After a sedative this may not be possible, so the nurse does not witness it and informs the surgeon, who is responsible for obtaining consent.

答え

A · Not witness the consent and inform the surgeon

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