内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

What is the main difference between CPAP and bilevel NIV (often called BiPAP)?

  1. ABilevel NIV adds a higher inspiratory pressure, helping remove CO₂
  2. BCPAP is mainly used to lower a raised PaCO₂ in COPD exacerbations
  3. CBilevel NIV gives oxygen only, without any positive airway pressure
  4. DCPAP is given only through a tracheostomy
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient on spironolactone and an ACE inhibitor has a potassium of 6.8 mmol/L (6.8 mEq/L) with peaked T waves. What is usually given first to protect the heart?

  1. AIntravenous calcium gluconate or chloride
  2. BAn IV furosemide bolus as the only treatment
  3. CA dose of digoxin
  4. DOral potassium supplements
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why should long-term steroid treatment not be stopped suddenly?

  1. AStopping causes the blood glucose to fall sharply
  2. BThe steroids build up and become toxic after they are stopped
  3. CThe suppressed adrenal glands cannot make enough cortisol at once
  4. DStopping suddenly makes the bones grow too quickly and then fracture
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with CKD has a high phosphate, a low calcium and a high PTH. What does this show?

  1. AToo much vitamin D from supplements
  2. BPrimary hyperparathyroidism from a tumour
  3. CSecondary hyperparathyroidism from CKD
  4. DHypoparathyroidism after neck surgery
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which rule about the sterile field is correct?

  1. AA sterile pack stays sterile even when it is wet
  2. BIf sterility is in doubt, the item is treated as contaminated
  3. CThe area below a gowned person's waist is sterile
  4. DSterile items can be passed across a non-sterile area freely
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Using the adult rule of nines, what is the total burn area of the whole right arm plus the whole front of the trunk (both with partial-thickness burns)?

  1. A36%
  2. B18%
  3. C27%
  4. D45%
7.臨床看護学ふつう

A nurse finds a patient lying on the floor beside the bed. What should be done first?

  1. ALift the patient straight back into bed so they are comfortable
  2. BPhone the patient's family
  3. CComplete the incident report form
  4. DCheck the patient for injuries before moving them
8.臨床看護学むずかしい

Why should chronic hypernatraemia be corrected gradually?

  1. ALowering the sodium too fast can cause cerebral oedema
  2. BSlow correction is only needed in children
  3. CFast correction causes severe hyperkalaemia
  4. DFast correction causes osmotic demyelination from swelling of the kidneys
9.検査値と電解質ふつう

How should a patient collect a clean-catch midstream urine sample?

  1. AClean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
  2. BFill the cup completely, then add tap water if there is not enough
  3. CCollect the very first urine of the stream directly in the sterile cup
  4. DCollect urine from the toilet bowl after voiding into the toilet
10.検査値と電解質むずかしい

激しい嘔吐のある患者のカリウムが 3.0 mEq/L、塩化物が 88 mEq/L、重炭酸が高値です。これはどのパターンを示しますか？

  1. A脱水による代謝性アシドーシスを伴う高カリウム
  2. Bフォローアップが不要な正常な結果
  3. C胃酸の喪失：低カリウムと低クロール、代謝性アルカローシス
  4. Dアニオンギャップが高い糖尿病性ケトアシドーシス
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の値：Na⁺ は 144 mmol/L、グルコースは 11.7 mmol/L、尿素は 24.3 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。

Na⁺ 144 mmol/Lグルコース 11.7 mmol/L尿素 24.3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

海面で、酸素 35% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 81 mmHg (10.8 kPa)、PaCO₂ が 39 mmHg (5.2 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。

FiO₂ 35%PaO₂ 81 mmHg (10.8 kPa)PaCO₂ 39 mmHg (5.2 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップで QT 間隔 を秒単位で測定してください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QT = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心室頻拍心房粗動、2:1 伝導洞性頻脈上室性頻拍（SVT）

このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室頻拍
  2. 2心房粗動、2:1 伝導
  3. 3洞性頻脈
  4. 4上室性頻拍（SVT）
15.優先順位の決定と委任ふつう

Using the Emergency Severity Index, which level fits a 70-year-old with chest pressure that suggests a heart attack, but normal vital signs?

  1. ALevel 2
  2. BLevel 5
  3. CLevel 1
  4. DLevel 4
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient is admitted with inhalational anthrax. Which precautions are needed?

  1. AStandard precautions, because it does not usually spread from person to person
  2. BDroplet precautions with a surgical mask for everyone who enters
  3. CFull contact and droplet precautions for all staff and visitors on the unit
  4. DAirborne precautions in a negative-pressure room for the whole of the hospital stay

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Bilevel NIV adds a higher inspiratory pressure, helping remove CO₂

これが答えになる理由

CPAP gives one continuous pressure that splints the airways and alveoli open, improving oxygenation (for example in pulmonary oedema or OSA). Bilevel NIV adds a higher inspiratory pressure that supports ventilation, so it is used for hypercapnic respiratory failure such as COPD exacerbations.

答え

A · Bilevel NIV adds a higher inspiratory pressure, helping remove CO₂
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Intravenous calcium gluconate or chloride

これが答えになる理由

Severe hyperkalaemia with ECG changes is an emergency. IV calcium stabilises the myocardium within minutes. Insulin with glucose and nebulised salbutamol shift potassium into cells, and the cause (here spironolactone and the ACE inhibitor) is stopped. Cardiac monitoring is essential.

答え

A · Intravenous calcium gluconate or chloride
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · The suppressed adrenal glands cannot make enough cortisol at once

これが答えになる理由

Long-term glucocorticoids suppress ACTH, and the adrenal glands shrink. Stopping abruptly can cause adrenal insufficiency or crisis. Doses are reduced gradually so the glands can recover.

答え

C · The suppressed adrenal glands cannot make enough cortisol at once
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Secondary hyperparathyroidism from CKD

これが答えになる理由

In CKD, phosphate retention and low active vitamin D lower calcium, so the parathyroid glands release more PTH. This secondary hyperparathyroidism weakens bone. Treatment includes phosphate control, vitamin D and sometimes calcimimetics.

答え

C · Secondary hyperparathyroidism from CKD
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · If sterility is in doubt, the item is treated as contaminated

これが答えになる理由

Sterile technique treats any doubtful item as contaminated. A gown is sterile only from chest to waist in front, and wet packaging can let microorganisms through.

答え

B · If sterility is in doubt, the item is treated as contaminated
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · 27%

これが答えになる理由

The whole arm is 9% and the front of the trunk 18%, giving 27% total body surface area. Superficial (redness only) areas would not be counted.

答え

C · 27%
7.臨床看護学

答え: D · Check the patient for injuries before moving them

これが答えになる理由

After a fall, the patient is assessed first, including airway, breathing, circulation, head injury and possible fractures, before deciding how to move them safely. The fall is then reported and the care plan reviewed.

答え

D · Check the patient for injuries before moving them
8.臨床看護学

答え: A · Lowering the sodium too fast can cause cerebral oedema

これが答えになる理由

In chronic hypernatraemia, brain cells adapt by holding extra solutes. If sodium falls too quickly, water moves into brain cells and causes cerebral oedema, so correction is controlled.

答え

A · Lowering the sodium too fast can cause cerebral oedema
9.検査値と電解質

答え: A · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part

これが答えになる理由

Cleaning the urethral area and discarding the first part of the stream reduce contamination from skin and urethral bacteria. The inside of the sterile container must not be touched, and the sample should reach the laboratory promptly.確認に用いた資料: Clean catch urine sample · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

A · Clean the area, start voiding into the toilet, then catch the middle part
10.検査値と電解質

答え: C · 胃酸の喪失：低カリウムと低クロール、代謝性アルカローシス

これが答えになる理由

嘔吐は塩酸を失わせるため、塩化物が低下し、重炭酸が上昇します（代謝性アルカローシス）。その後、腎臓がカリウムを失います。補充には、通常、処方に従った 0.9 % 塩化ナトリウムとカリウムが含まれます。確認に用いた資料: Alkalosis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

答え

C · 胃酸の喪失：低カリウムと低クロール、代謝性アルカローシス
11.動脈血液ガスの解釈

答え: Osm = 324 mOsm/kg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

計算で求めた浸透圧

Osm = 2·144 + 11.7 + 24.3 = 324 ≈ 324 mOsm/kg

答え

Osm = 324 mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: A–a 勾配 = 119.8 mmHg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

肺胞気酸素

PAO₂ = 0.35·713 − 39/0.8 = 249.5 − 48.75 = 200.8 mmHg

勾配

A–a = 200.8 − 81 = 119.8 mmHg

答え

A–a 勾配 = 119.8 mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QT = 0.42 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QRS の始まりから T 波の終わりまで、小さいマス目 10.5 個

変換

QT = 10.5 × 0.04 s = 0.42 s

答え

QT = 0.42 s

おおまかな目安：通常の心拍数では、QT は R–R 間隔の半分未満になるはずです（ここでは R–R = 1.04 秒）。

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室頻拍

心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 10 個、1500 ÷ 10 ≈ 150 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.40 秒です。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.14 秒で幅広（0.12 秒以上）。

解釈

心室頻拍

答え

心室頻拍

蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムです。これはリズムの判別を練習するためのものです。

15.優先順位の決定と委任

答え: A · Level 2

これが答えになる理由

Possible acute coronary syndrome is a high-risk situation, so the patient is ESI level 2 and should be seen very soon. Level 1 is kept for patients who need an immediate life-saving intervention.

答え

A · Level 2
16.優先順位の決定と委任

答え: A · Standard precautions, because it does not usually spread from person to person

これが答えになる理由

Inhalational anthrax is not spread from person to person, so standard precautions are used. Contact precautions may be added for skin (cutaneous) anthrax with draining lesions.

答え

A · Standard precautions, because it does not usually spread from person to person

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