内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

末梢動脈疾患の患者が夜間に脚の痛みを訴えています。楽になる可能性のある体位はどれですか？

  1. A脚を圧迫包帯で巻く
  2. B湯たんぽを足に直接当てる
  3. C脚を枕の上で心臓より高く上げる
  4. Dベッドの端から脚を下に垂らす
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with a confirmed type A aortic dissection is hypertensive and tachycardic while awaiting surgery. Which drug class is usually given first to lower the heart rate and blood pressure?

  1. AOral aspirin
  2. BAn intravenous beta-blocker
  3. CAn intravenous fluid bolus
  4. DAn intravenous thrombolytic
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why is nimodipine given to patients after a subarachnoid haemorrhage?

  1. ATo raise the blood pressure and improve perfusion
  2. BTo stop seizures in the first few days
  3. CTo reduce brain injury from delayed vasospasm
  4. DTo dissolve the blood clot around the aneurysm
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

昨日、左腕に内シャントが作られた患者に、定期の採血が必要です。最も重要な指示はどれですか？

  1. A良い静脈を見つけるため、左腕に強い駆血帯を使う
  2. Bシャントを守るため、左腕を包帯できつく巻く
  3. Cシャントは見つけやすく太いので、シャントから採血する
  4. D右腕を使う。左手の循環とスリルを確認する
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

What does "neoadjuvant" treatment mean?

  1. ATreatment that is given instead of any surgery
  2. BTreatment given only for pain relief
  3. CTreatment before the main treatment, often to shrink the tumour
  4. DTreatment that is given only after the cancer has already spread
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

患者が陰圧閉鎖療法を受けています。ポンプが警報を発し、ドレッシングの密閉が失われました。最も適切な対応はどれですか？

  1. Aフォームの上に乾いたガーゼを詰め、テープできつく固定する
  2. B密閉を引き戻すために、吸引を最大の設定まで上げる
  3. C診察まで数日間、フォームを吸引なしで創に入れたままにする
  4. D密閉を回復する。時間内にできなければ、湿潤ドレッシングに替える
7.臨床看護学ふつう

What should a patient starting oral iron tablets be told?

  1. ATheir stools may turn dark or black
  2. BThey must take the tablets with strong tea
  3. CThe tablets will cause weight loss
  4. DTheir urine will turn bright green
8.臨床看護学むずかしい

A patient with full mental capacity decides against a treatment that the team thinks is best. What does the Mental Capacity Act 2005 (England and Wales) say?

  1. AThe patient must be assessed by a psychiatrist before refusing
  2. BThe family may make the decision instead if they disagree with the patient's choice
  3. CThe team may override any decision that it disagrees with if it is serious
  4. DA person is not treated as lacking capacity just because they make an unwise decision
9.検査値と電解質ふつう

A patient on hemodialysis has an arteriovenous (AV) fistula in the left arm. Where should the nurse draw routine blood samples?

  1. AFrom the fistula
  2. BFrom the left wrist
  3. CFrom the right arm
  4. DFrom the left hand
10.検査値と電解質むずかしい

An RN cares for a patient on a 24-hour urine collection. Which task can be delegated to unlicensed assistive personnel (UAP), such as a nursing or healthcare assistant?

  1. ADeciding whether to restart the collection after a missed sample
  2. BSaving all urine in the collection container as instructed
  3. CTeaching the patient why the 24-hour collection is needed
  4. DInterpreting the creatinine clearance result when it comes back
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の値：Na⁺ は 147 mmol/L、グルコースは 6.5 mmol/L、尿素は 8.6 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。

Na⁺ 147 mmol/Lグルコース 6.5 mmol/L尿素 8.6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 39 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップで QT 間隔 を秒単位で測定してください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QT = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップは房室ブロックを示しており、心房と心室は異なるレートで拍動しています。P–P 間隔を測り、心房レート（拍/分、1500法、整数）を求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心房レート = bpm
15.優先順位の決定と委任ふつう

Which two patients can most safely share a room?

  1. AA patient with MRSA in a wound and a patient after surgery
  2. BTwo patients who both have C. difficile infection
  3. CA patient with influenza and a patient with COPD
  4. DA patient with chickenpox and a patient on chemotherapy
16.優先順位の決定と委任むずかしい

Two weeks after birth, a mother says she hears voices telling her the baby is evil. What is the priority?

  1. AAdvise more sleep and book a routine follow-up visit for next month
  2. BLeave her alone with the baby to bond
  3. CKeep the mother and baby safe and arrange urgent psychiatric care
  4. DReassure her that this is normal “baby blues”

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · ベッドの端から脚を下に垂らす

これが答えになる理由

虚血性の安静時痛は、脚を下げると、重力により動脈血流が改善して、しばしば和らぎます。挙上は虚血を悪化させます。重大な動脈疾患では圧迫は禁忌で、直接の熱は、感覚が鈍く虚血した皮膚にやけどを負わせるおそれがあります。

答え

D · ベッドの端から脚を下に垂らす
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · An intravenous beta-blocker

これが答えになる理由

In acute dissection, IV beta-blockers are usually given first to reduce heart rate and the rate of rise of pressure, limiting extension of the tear. Vasodilators may follow once the heart rate is controlled. Antiplatelets, anticoagulants and thrombolytics are avoided. Type A dissection needs urgent surgery.

答え

B · An intravenous beta-blocker
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · To reduce brain injury from delayed vasospasm

これが答えになる理由

Nimodipine, a calcium channel blocker, reduces the risk of poor outcome from delayed cerebral ischaemia caused by vasospasm. Blood pressure must be monitored because it can cause hypotension.

答え

C · To reduce brain injury from delayed vasospasm
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 右腕を使う。左手の循環とスリルを確認する

これが答えになる理由

新しいシャントは、圧迫と穿刺から守ります。シャントが手から血液を「盗む」ことがあるため、看護師はスリルとシャント音、そして手の温かさ、色、感覚を確認します。シャントは通常、透析に使えるようになるまでに数週間かけて成熟します。

答え

D · 右腕を使う。左手の循環とスリルを確認する
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Treatment before the main treatment, often to shrink the tumour

これが答えになる理由

Neoadjuvant chemotherapy or radiotherapy is given before surgery to shrink the tumour, which may make surgery easier or allow less extensive surgery. Adjuvant therapy follows surgery.

答え

C · Treatment before the main treatment, often to shrink the tumour
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · 密閉を回復する。時間内にできなければ、湿潤ドレッシングに替える

これが答えになる理由

NPWTには気密な密閉が必要です。密閉または吸引が失われ、速やかに（多くのガイドラインでは約2時間以内に）回復できない場合は、感染のリスクを減らすため、フォームを取り除いて標準的なドレッシングに替えます。安全な時間は、製造元と地域のガイダンスで定められています。

答え

D · 密閉を回復する。時間内にできなければ、湿潤ドレッシングに替える
7.臨床看護学

答え: A · Their stools may turn dark or black

これが答えになる理由

Oral iron commonly darkens the stool and can cause constipation or stomach upset. Tea and antacids reduce absorption, while vitamin C may increase it.

答え

A · Their stools may turn dark or black
8.臨床看護学

答え: D · A person is not treated as lacking capacity just because they make an unwise decision

これが答えになる理由

One of the Act's principles is that making an unwise decision is not, on its own, evidence of incapacity. The team should check understanding, explore reasons and document the discussion.

答え

D · A person is not treated as lacking capacity just because they make an unwise decision
9.検査値と電解質

答え: C · From the right arm

これが答えになる理由

Venipuncture, blood pressure readings and IV lines are avoided in the arm with an AV fistula or graft, to prevent damage, clotting and infection of the access. Only the dialysis team uses the access, for dialysis.

答え

C · From the right arm
10.検査値と電解質

答え: B · Saving all urine in the collection container as instructed

これが答えになる理由

UAP can help with routine, standard tasks such as saving urine and keeping the container cool as instructed. Teaching, clinical decisions and interpreting results require nursing judgment and stay with the RN.確認に用いた資料: 24-Hour Urine Collection and Analysis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

答え

B · Saving all urine in the collection container as instructed
11.動脈血液ガスの解釈

答え: Osm = 309 mOsm/kg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

計算で求めた浸透圧

Osm = 2·147 + 6.5 + 8.6 = 309.1 ≈ 309 mOsm/kg

答え

Osm = 309 mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 48.3 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·39 + 21 = 48.3 mmHg

答え

PaCO₂ = 48.3 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QT = 0.44 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QRS の始まりから T 波の終わりまで、小さいマス目 11 個

変換

QT = 11 × 0.04 s = 0.44 s

答え

QT = 0.44 s

おおまかな目安：通常の心拍数では、QT は R–R 間隔の半分未満になるはずです（ここでは R–R = 1.00 秒）。

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心房レート = 94 bpm

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

心房レート

P–P = 小さいマス目 16 個 = 0.64 秒 → 1500 ÷ 16 = 93.75 ≈ 94 回/分

心室レート

R–R = 小さいマス目 35 個 = 1.40 秒 → 1500 ÷ 35 = 42.86 ≈ 43 回/分

答え

心房レート = 94 bpm

答え

心房レート = 94 bpm

幅の狭い QRS の接合部補充調律を伴う第3度ブロック（通常は40～60回/分）。

15.優先順位の決定と委任

答え: B · Two patients who both have C. difficile infection

これが答えになる理由

Cohorting patients with the same organism is acceptable when single rooms are not available. The other pairs would expose a vulnerable patient to an infection.

答え

B · Two patients who both have C. difficile infection
16.優先順位の決定と委任

答え: C · Keep the mother and baby safe and arrange urgent psychiatric care

これが答えになる理由

Hallucinations and delusions after birth suggest postpartum psychosis, a psychiatric emergency with risk to mother and baby. Safety and urgent specialist care are the priorities.

答え

C · Keep the mother and baby safe and arrange urgent psychiatric care

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