内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Why is active tuberculosis treated with several drugs for at least six months?

  1. ATo kill slow-growing bacteria and prevent drug resistance
  2. BTo reduce the number of side effects compared with one drug
  3. CBecause each drug works on a different organ only
  4. DBecause the bacteria are resistant to all drugs at first
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

Thirty minutes after extubation, a patient develops a high-pitched noise on breathing in and is anxious. SpO₂ is falling. What should the nurse do?

  1. ALay the patient flat and reassure them
  2. BGive a large drink of cold water to soothe the throat and settle it
  3. CSit the patient up, give oxygen and call for urgent airway help
  4. DEncourage the patient to sleep it off and recheck them in an hour
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which approach helps most when talking to a patient with expressive aphasia?

  1. ASpeak louder, because the patient cannot hear well
  2. BFinish their sentences quickly to save them effort
  3. CAsk questions that can be answered with yes, no or a gesture
  4. DAvoid talking to them until their speech has recovered
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

手術後、患者の尿量が3時間にわたって15 mL/時で、脈拍110/分、血圧96/58 mmHg、粘膜が乾燥しています。尿量低下の最も考えられる原因はどれですか？

  1. A手術によるSIADH
  2. B麻酔後の尿崩症
  3. C循環血液量減少による腎前性AKI
  4. D静注輸液による水分過剰
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which diet is usually recommended for a patient with cirrhosis and hepatic encephalopathy?

  1. ANormal protein and enough calories, with a late-evening snack
  2. BA very low-protein diet for the rest of their life to lower ammonia
  3. COnly clear fluids for several weeks
  4. DNo food at all until the confusion settles
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient with gallstones has a temperature of 39 °C with rigors, jaundice and right upper abdominal pain. What should the nurse suspect?

  1. ASimple biliary colic
  2. BAscending cholangitis
  3. CUncomplicated reflux
  4. DAcute hepatitis A
7.臨床看護学ふつう

Why are patients asked to fast before a general anaesthetic?

  1. ATo make the surgery shorter
  2. BTo prevent postoperative constipation and abdominal bloating
  3. CTo lower the blood glucose before surgery
  4. DTo reduce the risk of aspirating stomach contents
8.臨床看護学むずかしい

A patient suddenly develops a painful red eye with blurred vision, haloes around lights and vomiting. What should be suspected?

  1. ADry eye syndrome
  2. BA stye
  3. CAcute angle-closure glaucoma
  4. DSimple conjunctivitis from a viral infection
9.検査値と電解質ふつう

How often is the INR usually checked when warfarin is first started?

  1. AEvery few days, until it is stable
  2. BOnly if bleeding occurs at home
  3. CEvery hour, during the first week
  4. DOnce a year, at a routine visit
10.検査値と電解質むずかしい

A patient taking isoniazid for latent TB reports nausea, loss of appetite and dark urine. The ALT is five times the upper limit of normal. What is the best action?

  1. AReassure the patient that dark urine is a harmless drug effect
  2. BHold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
  3. CDouble the dose to finish the treatment course more quickly
  4. DContinue the isoniazid and give it with food to settle the stomach
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.50PaCO₂mmHg354524HCO₃⁻mmol/L222618代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.50、PaCO₂ は 24 mmHg (3.2 kPa)、HCO₃⁻ は 18 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アルカローシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.50PaCO₂ 24 mmHg (3.2 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 33 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 33 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV心房細動洞性不整脈心房粗動、4:1 伝導心房粗動、2:1 伝導

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心房細動
  2. 2洞性不整脈
  3. 3心房粗動、4:1 伝導
  4. 4心房粗動、2:1 伝導
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心室頻拍心房細動心室細動トルサード・ド・ポアンツ

このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心室頻拍
  2. 2心房細動
  3. 3心室細動
  4. 4トルサード・ド・ポアンツ
15.優先順位の決定と委任ふつう

A nurse teaches a patient about storing insulin at home. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
  2. B“I will check the expiry date on the label before I use the vial.”
  3. C“I will keep unopened insulin in the fridge.”
  4. D“I will not leave my insulin in a hot car.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい

Which finding after a laparoscopic cholecystectomy is expected and needs only reassurance and comfort measures?

  1. ARight shoulder pain from the gas used during surgery
  2. BYellow skin with dark urine on the second day
  3. CIncreasing abdominal pain with a temperature of 39 °C
  4. DA heart rate of 125/min with a falling blood pressure

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · To kill slow-growing bacteria and prevent drug resistance

これが答えになる理由

Mycobacterium tuberculosis grows slowly and has resistant mutants in any large population. A combination (for example rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol at first) kills susceptible and resistant bacteria and prevents resistance. Stopping early risks relapse and multidrug-resistant TB.

答え

A · To kill slow-growing bacteria and prevent drug resistance
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · Sit the patient up, give oxygen and call for urgent airway help

これが答えになる理由

Post-extubation stridor suggests laryngeal oedema and may progress to complete obstruction. The patient is sat up, given humidified oxygen and assessed by an airway expert urgently. Nebulised adrenaline and steroids may be used, and reintubation may be needed.

答え

C · Sit the patient up, give oxygen and call for urgent airway help
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Ask questions that can be answered with yes, no or a gesture

これが答えになる理由

In expressive aphasia, comprehension is largely preserved. Short, closed questions, extra time, gestures and picture or word boards help. Shouting does not help, and constantly finishing sentences can frustrate the patient.

答え

C · Ask questions that can be answered with yes, no or a gesture
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · 循環血液量減少による腎前性AKI

これが答えになる理由

頻脈、低血圧、粘膜の乾燥は、腎臓への灌流を減らす循環血液量減少を示唆します。看護師はカテーテルが開通していることを確認して上申します。チームは通常、輸液負荷を処方し、出血や大量の喪失などの原因を探します。

答え

C · 循環血液量減少による腎前性AKI
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Normal protein and enough calories, with a late-evening snack

これが答えになる理由

Protein restriction worsens malnutrition and muscle loss and is no longer routinely advised. Adequate protein and energy, small frequent meals and a late-evening snack are recommended.

答え

A · Normal protein and enough calories, with a late-evening snack
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Ascending cholangitis

これが答えになる理由

Fever, jaundice and right upper quadrant pain suggest infection of an obstructed bile duct. It can rapidly cause sepsis and needs blood cultures, IV antibiotics, fluids and urgent biliary drainage, usually by ERCP.

答え

B · Ascending cholangitis
7.臨床看護学

答え: D · To reduce the risk of aspirating stomach contents

これが答えになる理由

Under general anaesthesia the airway reflexes are lost, so food or fluid in the stomach could be regurgitated and inhaled. Fasting reduces the risk of aspiration pneumonitis.

答え

D · To reduce the risk of aspirating stomach contents
8.臨床看護学

答え: C · Acute angle-closure glaucoma

これが答えになる理由

Acute angle-closure glaucoma causes a rapid rise in eye pressure, with pain, visual disturbance, haloes and vomiting. It is an emergency that can cause permanent sight loss without urgent treatment.

答え

C · Acute angle-closure glaucoma
9.検査値と電解質

答え: A · Every few days, until it is stable

これが答えになる理由

When warfarin is started or its dose changes, the INR is checked frequently (often every few days) until it is stable in the target range. After that, the interval can be extended, often up to every 4 weeks or longer if very stable.

答え

A · Every few days, until it is stable
10.検査値と電解質

答え: B · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once

これが答えになる理由

Isoniazid can cause hepatitis, which may be severe. Symptoms such as nausea, loss of appetite and dark urine with a markedly raised ALT mean the drug should be held and the prescriber informed. Patients are taught to avoid alcohol and report these symptoms early.

答え

B · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.50: アルカリ血症（7.45 超）
PaCO₂ 24 mmHg: 低 (35–45)
HCO₃⁻ 18 mmol/L: 低 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 44.1 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·33 + 21 = 44.1 mmHg

答え

PaCO₂ = 44.1 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心房細動

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 10 個、× 10 = 100 回/分。
2. リズム：絶対不整。R–R は 0.40 ～ 0.78 秒で、規則性がありません。
3. P波：なし。基線に小さな不規則な細動波がみられます。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

心房細動

答え

心房細動
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室細動

心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。

5つのステップ

1. 心拍数：数えられる心室レートはありません。
2. リズム：無秩序で、繰り返すパターンがありません。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：QRS 波がありません。

解釈

心室細動

答え

心室細動

蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムです。これはリズムの判別を練習するためのものです。

15.優先順位の決定と委任

答え: A · “I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”

これが答えになる理由

Freezing damages insulin, and frozen insulin should not be used. Unopened insulin is kept in the fridge, and heat and expired products are avoided.

答え

A · “I will keep my spare insulin in the freezer so it lasts longer.”
16.優先順位の決定と委任

答え: A · Right shoulder pain from the gas used during surgery

これが答えになる理由

Gas used to inflate the abdomen irritates the diaphragm and causes referred shoulder pain, which settles in a day or two. Jaundice, fever with worsening pain and signs of shock suggest complications.

答え

A · Right shoulder pain from the gas used during surgery

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