内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

When should an adult with cystic fibrosis take pancreatic enzyme capsules?

  1. AOnly at bedtime
  2. BOnly when they have diarrhoea
  3. CWith all meals and snacks that contain fat
  4. DOnce a day on waking, at least an hour before any food
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

The stump of a recent below-knee amputation suddenly bleeds heavily through the dressing. What should the nurse do first?

  1. AApply a warm compress to the stump
  2. BApply firm direct pressure and call for urgent surgical help
  3. CEncourage the patient to walk on crutches to ease the pressure
  4. DRemove all the dressings and wait for the bleeding to stop by itself
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient has confirmed meningococcal meningitis. What is usually offered to their close household contacts?

  1. APreventive antibiotics
  2. BNo action unless they develop symptoms
  3. CA lumbar puncture to check for infection
  4. DA full course of IV antibiotics in hospital
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

重症の頭部外傷の患者が、目を開けず、痛みに対して腕が伸展して内側に回旋し、脚が伸展します。これは何を示しますか？

  1. A治療なしで止まる焦点発作
  2. B伸展姿勢（除脳姿勢）：重度の脳幹損傷
  3. C痛み刺激に対する正常な逃避反応
  4. D屈曲姿勢（除皮質姿勢）：軽度の皮質損傷の徴候
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

小さな熱傷や散在する熱傷で、体表面積の1%を簡便に見積もるために使う面積はどれですか？

  1. A患者の手と前腕
  2. B診察者の、指を含む手のひら
  3. C患者の、指を含む手のひら
  4. D患者の親指の爪
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Four hours after surgery, a catheterised patient's urine output has been 10 mL/h for two hours. Vital signs are stable. What should the nurse check first?

  1. AThe time the patient last ate
  2. BWhether the patient wants a cup of tea
  3. CThat the catheter and tubing are not kinked or blocked
  4. DYesterday's chest X-ray and blood gas results
7.臨床看護学ふつう

心臓のリズムにとって最も危険な電解質異常は？

  1. Aカリウムの高すぎや低すぎ
  2. Bナトリウムの低下
  3. Cクロールの上昇
  4. Dリン酸の低下
8.臨床看護学むずかしい

A patient with diabetes is found confused with slurred speech and weakness on one side. What should the nurse check first?

  1. ABody mass index
  2. BUrine output for the last day
  3. CSerum cholesterol
  4. DCapillary blood glucose
9.検査値と電解質ふつう

An older adult with chronic kidney disease takes glyburide (glibenclamide, a sulfonylurea) and has repeated low glucose readings. Why is this a concern?

  1. AThe drug causes high potassium that lowers the glucose
  2. BThe drug makes the glucose meter read falsely low
  3. CThe drug stops working entirely when the kidneys fail
  4. DThe drug and its metabolites build up and cause long lows
10.検査値と電解質むずかしい

インスリンを静脈内持続投与している患者の血糖が 65 mg/dL（3.6 mmol/L）です。最もよい対応はどれですか？

  1. A低血糖のプロトコルに従い、医療者に知らせる
  2. B点滴を止め、血糖の再測定は朝まで待つ
  3. C同じ速度で続け、4 時間後に再測定する
  4. D心臓を守るために、経口のカリウムを投与する
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.36PaCO₂mmHg354524HCO₃⁻mmol/L222613代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.36、PaCO₂ は 24 mmHg (3.2 kPa)、HCO₃⁻ は 13 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.36PaCO₂ 24 mmHg (3.2 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 30 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Fridericia の式 QTc = QT/∛RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QTc = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV第3度（完全）房室ブロックQRS幅の広い洞調律ペーシング調律、捕捉不全二腔（AV）ペーシング調律

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1第3度（完全）房室ブロック
  2. 2QRS幅の広い洞調律
  3. 3ペーシング調律、捕捉不全
  4. 4二腔（AV）ペーシング調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

A patient has a tonic-clonic seizure in bed. What should the nurse do first?

  1. APlace a tongue depressor between the teeth
  2. BHold the arms and legs down firmly to stop the jerking movements quickly
  3. CGive a drink of water to help the patient wake
  4. DProtect the head and turn the patient on their side when possible
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient has a potassium of 7.0 mEq/L with peaked T waves. Several drugs are prescribed. Which one is usually given first to protect the heart?

  1. AOral potassium binder
  2. BIV furosemide
  3. COral sodium bicarbonate
  4. DIV calcium gluconate

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · With all meals and snacks that contain fat

これが答えになる理由

In CF, thick secretions block the pancreatic ducts, causing fat malabsorption and fatty stools. Enzyme capsules are taken with every meal and fat-containing snack, with the dose adjusted to fat intake. Fat-soluble vitamins (A, D, E, K) are also supplemented.

答え

C · With all meals and snacks that contain fat
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Apply firm direct pressure and call for urgent surgical help

これが答えになる理由

Haemorrhage from a stump needs immediate direct pressure, elevation if appropriate, and urgent surgical help. A tourniquet should be available as policy directs. Vital signs are monitored for shock.

答え

B · Apply firm direct pressure and call for urgent surgical help
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Preventive antibiotics

これが答えになる理由

Close contacts, such as people living in the same household, are offered chemoprophylaxis, for example with ciprofloxacin or rifampicin (rifampin), to clear carriage. Public health teams usually coordinate this.

答え

A · Preventive antibiotics
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · 伸展姿勢（除脳姿勢）：重度の脳幹損傷

これが答えになる理由

痛みに対する異常な伸展（GCSの運動スコア2）は、脳幹またはその近くの重度の損傷を示し、異常な屈曲（除皮質姿勢、運動スコア3）よりも予後が不良です。新たな異常姿勢はすべて、直ちに上申する必要があります。

答え

B · 伸展姿勢（除脳姿勢）：重度の脳幹損傷
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · 患者の、指を含む手のひら

これが答えになる理由

指を揃えた患者の手のひらは、その人の体表面積全体の約1%です。小さな熱傷や散在する熱傷に便利です。単純な紅斑（浅い熱傷）は合計に含めません。

答え

C · 患者の、指を含む手のひら
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · That the catheter and tubing are not kinked or blocked

これが答えになる理由

A sudden low output may be due to a kinked tube or blocked catheter. If drainage is normal, hypovolaemia or kidney injury is considered and the team is informed, with a fluid assessment.

答え

C · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
7.臨床看護学

答え: A · カリウムの高すぎや低すぎ

これが答えになる理由

高カリウム血症も低カリウム血症も命に関わる不整脈を起こすことがあります。カリウムを希釈せずに急速静注してはいけません。

答え

A · カリウムの高すぎや低すぎ
8.臨床看護学

答え: D · Capillary blood glucose

これが答えになる理由

Hypoglycaemia can cause focal neurological signs that mimic stroke. A bedside glucose check is quick and should be done in any patient with sudden neurological symptoms.

答え

D · Capillary blood glucose
9.検査値と電解質

答え: D · The drug and its metabolites build up and cause long lows

これが答えになる理由

Glyburide and its active metabolites are cleared by the kidneys, so they accumulate in CKD and can cause severe, prolonged hypoglycemia. Older adults are at greater risk. The prescriber is informed, and a different drug is usually chosen.

答え

D · The drug and its metabolites build up and cause long lows
10.検査値と電解質

答え: A · 低血糖のプロトコルに従い、医療者に知らせる

これが答えになる理由

インスリン点滴中の 70 mg/dL 未満の血糖は低血糖です。看護師は施設のプロトコルに従います。それは通常、インスリンの中止または減量とブドウ糖の投与、頻回の再測定、医療者への報告です。

答え

A · 低血糖のプロトコルに従い、医療者に知らせる
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 完全代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.36: 7.35–7.45 の範囲内
PaCO₂ 24 mmHg: 低 (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: 低 (22–26)

代償

臨床的には期待される代償も確認しましょう：ウィンターの式では PaCO₂ は 25.5–29.5 mmHg と予測されるので、測定値 24 mmHg は呼吸性アルカローシスの合併（混合性の異常）を示唆します。上の答えは ROME による試験用の分類です。

完全代償

答え

完全代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 42 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·30 + 21 = 42 mmHg

答え

PaCO₂ = 42 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QTc = 0.501 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QT = 13 × 0.04 = 0.52 s
RR = 28 × 0.04 = 1.12 s

Fridericia の式

QTc = 0.52/∛1.12 = 0.52/1.038 = 0.501 s

答え

QTc = 0.501 s

0.50秒超：著明な延長です。（501 ms）

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 二腔（AV）ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 22 個、1500 ÷ 22 ≈ 68 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.88 秒です。
3. P波：各 P 波は、それぞれのペーシングスパイクの後に続きます（心房ペーシング）。
4. AV 間隔：2 つ目のスパイクは、1 つ目の 0.18 秒後に出ます（設定された AV 遅延）。
5. QRS：0.16 秒、幅が広く、2 つ目のスパイクの直後に出ます（心室ペーシング）。

解釈

二腔（AV）ペーシング調律

答え

二腔（AV）ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

15.優先順位の決定と委任

答え: D · Protect the head and turn the patient on their side when possible

これが答えになる理由

During a seizure the nurse protects the patient from injury and turns them to the side to keep the airway clear. Nothing is put in the mouth, movements are not restrained and nothing is given by mouth.

答え

D · Protect the head and turn the patient on their side when possible
16.優先順位の決定と委任

答え: D · IV calcium gluconate

これが答えになる理由

IV calcium stabilizes the cardiac cell membranes within minutes and is given first when hyperkalemia changes the ECG. Insulin with glucose, binders and diuretics then lower the potassium.

答え

D · IV calcium gluconate

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