内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A peripheral cannula site is red, warm, tender and swollen along the vein. What should the nurse do?

  1. ACover the site and keep using it until it blocks
  2. BFlush the cannula hard to clear it
  3. CRemove the cannula, document and monitor the site
  4. DLeave it in place, as this is normal after 24 hours
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

肺炎の患者が、50 L/分、FiO₂ 0.6の高流量鼻カニュラ酸素を使っていますが、SpO₂ 90%、呼吸数34/分で、呼吸補助筋を使っています。最も適切な対応はどれですか？

  1. A呼吸補助の見直しのため、緊急に集中治療へ上申する
  2. B呼吸筋を休めるため、患者を仰向けに寝かせる
  3. C鼻の乾燥を減らすため、4 L/分の鼻カニューラに変更する
  4. D同じ補助を続け、4時間後に再評価する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which statement about giving IV potassium is correct?

  1. AIt needs no monitoring at all once the infusion is running
  2. BIt is safest given through a small vein in the hand at a fast rate
  3. CIt can be given quickly as a push to correct the level fast
  4. DIt is diluted and given through an infusion pump, never as a bolus
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

人工呼吸中の患者に外傷性脳損傷があります。ヘルニアが差し迫っていない限り、通常目標とするPaCO₂はどれですか？

  1. A正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）
  2. B脳血管を拡張させるための高いPaCO₂
  3. CICPには影響しないので、どんなPaCO₂でもよい
  4. D長時間の過換気による低いPaCO₂
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which pain pattern classically suggests a duodenal rather than a gastric ulcer?

  1. APain only on deep breathing that eases when sitting forwards
  2. BPain straight after eating that is worsened by food
  3. CPain 2–3 hours after meals and at night, eased by eating
  4. DPain in the right lower abdomen with fever and vomiting
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Two days after a PEG insertion, a patient reports pain on feeding, and feed is leaking around the site. What should the nurse do?

  1. AContinue feeding and apply a thicker dressing
  2. BGive the next medicines through the tube as usual
  3. CStop the feed at once and seek urgent medical advice
  4. DIncrease the feed rate to improve nutrition
7.臨床看護学ふつう

意識のない糖尿病患者の血糖が 2.1 mmol/L で、静脈路がありません。何を投与できますか？

  1. Aインスリンの皮下注射
  2. B経口のブドウ糖タブレット
  3. Cグルカゴンの筋肉注射
  4. D経口の果物ジュース
8.臨床看護学むずかしい

A patient starting a DOAC is taught about missed doses. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will report any blood in my urine."
  2. B"I will tell other doctors and my dentist I take an anticoagulant."
  3. C"If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
  4. D"I will take it at the same time each day."
9.検査値と電解質ふつう

A patient on warfarin for atrial fibrillation has a target INR of 2.0–3.0. How does the usual target for a patient with a mechanical mitral valve compare?

  1. AMuch higher, about 5.0–6.0
  2. BThe same, 2.0–3.0
  3. CHigher, about 2.5–3.5
  4. DLower, about 1.0–1.5
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with severe hypertriglyceridemia has a measured sodium of 128 mEq/L, but a measured serum osmolality is normal, and the patient has no symptoms. What is the most likely explanation?

  1. APseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
  2. BTrue hyponatremia from SIADH that needs fluid restriction
  3. CHyponatremia caused by drinking far too much water
  4. DHyponatremia caused by severe hyperglycemia in diabetes
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 16 mmol/L の代謝性アシドーシスを示しています。ウィンターの式を使って、期待される PaCO₂（範囲の中心）を mmHg で求めてください。

HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 39 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップは心房粗動を示しています。粗動波の間隔を測り、心房レート（拍/分）を求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心房レート = bpm
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV心静止第3度（完全）房室ブロック接合部調律心室細動

このII誘導のストリップのリズムを判別してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1心静止
  2. 2第3度（完全）房室ブロック
  3. 3接合部調律
  4. 4心室細動
15.優先順位の決定と委任ふつう

病棟での心停止で、患者に反応がなく正常な呼吸がないことを確認したあと、最初に行う行動はどれですか？

  1. A血圧を測定する
  2. B応援を呼び、胸骨圧迫を開始する
  3. C人工呼吸を 2 回行い、その後 1 分間脈拍を確認する
  4. D応援を呼ぶ前に、蘇生の方針を確認するために患者の記録を探す
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A nurse teaches a patient to inject enoxaparin at home. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will change the injection site each time.”
  2. B“I will inject into the fat of my abdomen, away from the navel.”
  3. C“I will tell my doctor if I notice unusual bruising or bleeding.”
  4. D“I will rub the area after the injection to help it absorb.”

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · Remove the cannula, document and monitor the site

これが答えになる理由

Redness, pain, warmth and swelling along the vein indicate phlebitis. The cannula is removed, the site is observed for infection and the event is documented. Regular visual phlebitis scoring and removing cannulas that are no longer needed reduce the risk.

答え

C · Remove the cannula, document and monitor the site
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · 呼吸補助の見直しのため、緊急に集中治療へ上申する

これが答えになる理由

高流量酸素にもかかわらず高い酸素需要、頻呼吸、呼吸仕事量の増加がある場合は、呼吸不全の悪化を示します。CPAP、NIV、挿管などへのステップアップのため、早期の集中治療の診察が必要です。補助を減らしたり待ったりすると、呼吸停止のリスクがあります。

答え

A · 呼吸補助の見直しのため、緊急に集中治療へ上申する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · It is diluted and given through an infusion pump, never as a bolus

これが答えになる理由

Concentrated potassium given quickly can cause fatal arrhythmias. IV potassium is given in a diluted, ready-made solution through an infusion pump at a controlled rate, with monitoring of potassium and, at higher rates, the ECG.

答え

D · It is diluted and given through an infusion pump, never as a bolus
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · 正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）

これが答えになる理由

高いCO₂は脳血管を拡張させてICPを上げ、過換気は血管を収縮させて脳虚血を起こしうります。通常は正常二酸化炭素血症（約4.7～5.3 kPaまたは35～40 mmHg）を目標とします。一時的な過換気は、根本的な治療までのつなぎとして、切迫したヘルニアの徴候がある場合に限ります。

答え

A · 正常のPaCO₂（正常二酸化炭素血症）
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Pain 2–3 hours after meals and at night, eased by eating

これが答えになる理由

Classically, duodenal ulcer pain occurs when the stomach is empty and at night, and food or antacids ease it. Gastric ulcer pain is often brought on by eating. Patterns overlap, so endoscopy makes the diagnosis.

答え

C · Pain 2–3 hours after meals and at night, eased by eating
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Stop the feed at once and seek urgent medical advice

これが答えになる理由

Pain on feeding, external leakage or new bleeding soon after PEG insertion may mean feed is leaking into the peritoneum. Feeding and medicines are stopped immediately and senior review is arranged to exclude peritonitis.

答え

C · Stop the feed at once and seek urgent medical advice
7.臨床看護学

答え: C · グルカゴンの筋肉注射

これが答えになる理由

意識のない低血糖では、経口の処置は誤嚥の危険があります。筋注のグルカゴンは肝臓のグリコーゲンを放出させます。静脈路があればブドウ糖を静注します。

答え

C · グルカゴンの筋肉注射
8.臨床看護学

答え: C · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."

これが答えになる理由

Doubling up on an anticoagulant increases the bleeding risk. Patients follow the specific missed-dose advice for their drug and never take a double dose.

答え

C · "If I forget a dose, I'll take two the next day to catch up."
9.検査値と電解質

答え: C · Higher, about 2.5–3.5

これが答えになる理由

Mechanical heart valves, especially in the mitral position, have a high risk of thrombosis, so the INR target is usually higher, about 2.5–3.5. An INR of 5 or more carries a high bleeding risk.確認に用いた資料: Label: WARFARIN SODIUM tablet · DailyMed (NLM/FDA) (2012)

答え

C · Higher, about 2.5–3.5
10.検査値と電解質

答え: A · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids

これが答えになる理由

Very high lipids or proteins take up part of the plasma volume, so some laboratory methods report a falsely low sodium. The osmolality and the sodium measured by direct methods are normal. Treating this "hyponatremia" would be harmful.

答え

A · Pseudohyponatremia, an artifact caused by very high lipids
11.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 32 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

ウィンターの式

PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
到達距離: 30–34 mmHg

答え

PaCO₂ = 32 mmHg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 48.3 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·39 + 21 = 48.3 mmHg

答え

PaCO₂ = 48.3 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心房レート = 300 bpm

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

粗動波

F–F = 小さいマス目 5 個 = 0.20 秒 → 1500 ÷ 5 = 300 回/分

QRS 波

R–R = 小さいマス目 10 個 = 0.40 秒 → 1500 ÷ 10 = 150 回/分
伝導比 = 300 ÷ 150 = 2:1

答え

心房レート = 300 bpm
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心静止

心室性リズム：心室頻拍は、幅広い（0.12 秒以上）波形が3つ以上連続して100回/分を超えて続くもので、通常は150～250回/分、整で、関連するP波がありません。心室細動は、P波、QRS 波、T 波が識別できず、数えられるレートもない、無秩序で不規則な波形です。心静止は、心室の活動がないほぼ平坦な線です。平坦な線は、必ず患者、電極、感度設定、別の誘導を確認して確定します。蘇生ガイドラインでは、心室細動と無脈性心室頻拍が電気ショックの適応となるリズムで、心静止は適応外です。

5つのステップ

1. 心拍数：数えられる心室レートはありません。
2. リズム：なし。ほぼ平坦な線です。
3. P波：確認できるものはありません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：QRS 波がありません。

解釈

心静止

答え

心静止

平坦な線は必ず確認します。患者、電極、感度設定を確認し、別の誘導も見てください。電極の外れや微細な心室細動が心静止のように見えることがあります。

15.優先順位の決定と委任

答え: B · 応援を呼び、胸骨圧迫を開始する

これが答えになる理由

応援（心停止対応チームと除細動器）を呼び、直ちに質の高い胸骨圧迫を開始します。長い脈拍確認、遅れ、血圧測定は時間を無駄にします。蘇生の方針は、可能な限り、事前にわかっているべきです。

答え

B · 応援を呼び、胸骨圧迫を開始する
16.優先順位の決定と委任

答え: D · “I will rub the area after the injection to help it absorb.”

これが答えになる理由

Rubbing the site after a low-molecular-weight heparin injection increases bruising. The abdomen away from the navel, rotating sites and reporting bleeding are correct.

答え

D · “I will rub the area after the injection to help it absorb.”

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