内科外科看護：循環器と呼吸器
解き方
- 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
- まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
- 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
- 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
- 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。
内科外科看護：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
解き方
- 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
- 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
- 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
- ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
- 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。
内科外科看護：消化器、周術期、がん
解き方
- 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
- 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
- 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
- がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
- 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。
検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
優先順位の決定と委任
解き方
- 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
- ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
- 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
- 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
- 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。
2演習問題
1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう
Before the first treatment dose of a low-molecular-weight heparin for a PE, what does the nurse need to make sure of?
- AA chest drain is in place
- BThe patient's blood glucose is above 10 mmol/L (180 mg/dL)
- CThe patient has fasted for 12 hours
- DAn accurate, recent body weight is recorded
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい
Hours after surgery to restore blood flow to an ischaemic leg, the patient has severe calf pain that is worse when the toes are moved passively, and the calf feels tense. What should the nurse suspect?
- AExpected postoperative pain from the leg wound
- BCramp from lying still in bed
- CA superficial thrombophlebitis of the long saphenous vein
- DCompartment syndrome from reperfusion swelling
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう
脳灌流圧（CPP）はどのように計算しますか？
- A平均動脈圧から頭蓋内圧を引く
- B収縮期動脈圧に頭蓋内圧を足す
- C拡張期圧から中心静脈圧を引く
- D平均動脈圧を心拍数で割る
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい
A patient with CKD has a high phosphate, a low calcium and a high PTH. What does this show?
- AToo much vitamin D from supplements
- BHypoparathyroidism after neck surgery
- CPrimary hyperparathyroidism from a tumour
- DSecondary hyperparathyroidism from CKD
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう
Why are antiemetics usually given before chemotherapy starts?
- AThey cannot be given once nausea has started
- BAntiemetics make the chemotherapy work better
- CThey stop the chemotherapy from causing hair loss and mouth sores
- DPreventing nausea works better than treating it later
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい
A nurse finds a dislodged sealed radiation source in the bed of a patient receiving brachytherapy. What should the nurse do?
- APick it up with gloved hands and put it in the nearest sharps bin quickly
- BUse long-handled forceps to put it in the lead container; report it
- CLeave it in the bed until the end of the shift
- DThrow it in the clinical waste bag
7.臨床看護学ふつう
What should the nurse regularly check for a patient with a syringe driver?
- AThe infusion site, the rate and volume remaining, and the patient's symptoms
- BOnly the patient's weight, measured once a week on the same scales
- CNothing, once the syringe driver is running
- DOnly that the battery is charged and the device is switched on
8.臨床看護学むずかしい
A patient with a COPD exacerbation remains acidotic with a high PaCO2 despite optimal medical treatment and controlled oxygen. Which treatment is usually considered next?
- A15 L/min oxygen via a non-rebreathe mask
- BStopping all oxygen therapy
- CSedation to slow the breathing
- DNon-invasive ventilation
9.検査値と電解質ふつう
A patient starts high-dose prednisone. Which laboratory change should the nurse expect?
- AA rise in serum potassium
- BA fall in serum sodium
- CA fall in the white cell count
- DA rise in blood glucose
10.検査値と電解質むずかしい
A patient taking isoniazid for latent TB reports nausea, loss of appetite and dark urine. The ALT is five times the upper limit of normal. What is the best action?
- AHold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
- BContinue the isoniazid and give it with food to settle the stomach
- CReassure the patient that dark urine is a harmless drug effect
- DDouble the dose to finish the treatment course more quickly
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 77 mmHg (10.3 kPa) です。慢性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 3.5 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。
PaCO₂ 77 mmHg (10.3 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の値：Na⁺ は 141、Cl⁻ は 110、HCO₃⁻ は 13 mmol/L です。AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を使って、デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) を求めてください。小数第 2 位まで答えてください。
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 110 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/L
デルタ比 =
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1接合部調律
- 2心房粗動、4:1 伝導
- 3心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
- 4心房細動
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップを、5つのステップ（心拍数、リズム、P波、PR 間隔、QRS 幅）の順に解釈してください。最初の異常所見はどのステップで見つかりますか。それをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1償却率
- 2リズム
- 3P波
- 4PR 間隔
- 5QRS 幅
15.優先順位の決定と委任ふつう
A patient with asthma uses a peak flow meter. A reading below 50% of personal best is in the red zone. Which statement shows correct understanding?
- A“I will stop all my inhalers until the reading is back up.”
- B“I will wait until tomorrow morning to see if the reading gets better on its own.”
- C“I will go for a short run to open up my lungs.”
- D“I will use my reliever inhaler and get emergency help straight away.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい
Which patient with cirrhosis should the nurse see first?
- ALong-standing jaundice and itchy skin, asking for cream
- BLarge ascites that is unchanged from yesterday
- CVomiting bright red blood, heart rate 120/min
- DWants to talk about stopping drinking alcohol for good
3溶液
1.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: D · An accurate, recent body weight is recorded
これが答えになる理由
Treatment doses of LMWH are based on body weight, so an accurate measured weight is essential. Renal function and platelet count are also checked before starting. Guessing the weight can lead to under- or overdosing.
答え
D · An accurate, recent body weight is recorded
2.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: D · Compartment syndrome from reperfusion swelling
これが答えになる理由
When blood flow returns to ischaemic muscle, swelling can raise pressure in a fascial compartment. Pain out of proportion and pain on passive stretch are early signs; pulses may remain until late. It is reported urgently, as fasciotomy may be needed. The limb is kept at heart level, not raised high.
答え
D · Compartment syndrome from reperfusion swelling
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: A · 平均動脈圧から頭蓋内圧を引く
これが答えになる理由
CPP＝MAP−ICPです。脳損傷のある成人では、通常、少なくとも約60 mmHgのCPPを目標とします。ICPが上昇するかMAPが低下すると、CPPが低下し、脳が虚血になります。
答え
A · 平均動脈圧から頭蓋内圧を引く
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: D · Secondary hyperparathyroidism from CKD
これが答えになる理由
In CKD, phosphate retention and low active vitamin D lower calcium, so the parathyroid glands release more PTH. This secondary hyperparathyroidism weakens bone. Treatment includes phosphate control, vitamin D and sometimes calcimimetics.
答え
D · Secondary hyperparathyroidism from CKD
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: D · Preventing nausea works better than treating it later
これが答えになる理由
Chemotherapy-induced nausea and vomiting is better prevented than treated. Antiemetics are given before treatment and regularly afterwards, according to how emetogenic the regimen is.
答え
D · Preventing nausea works better than treating it later
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: B · Use long-handled forceps to put it in the lead container; report it
これが答えになる理由
A dislodged source is picked up with long-handled forceps and placed in the shielded container kept in the room. The radiation safety officer and team are informed, following local policy.
答え
B · Use long-handled forceps to put it in the lead container; report it
7.臨床看護学
答え: A · The infusion site, the rate and volume remaining, and the patient's symptoms
これが答えになる理由
Nurses check that the infusion is running as planned, the site has no redness or swelling, and the symptoms are controlled. Problems are acted on quickly to avoid distress.
答え
A · The infusion site, the rate and volume remaining, and the patient's symptoms
8.臨床看護学
答え: D · Non-invasive ventilation
これが答えになる理由
In hypercapnic respiratory failure from COPD that persists despite treatment, non-invasive ventilation (bilevel positive pressure) supports ventilation and lowers PaCO2. Stopping oxygen would cause dangerous hypoxia.
答え
D · Non-invasive ventilation
9.検査値と電解質
答え: D · A rise in blood glucose
これが答えになる理由
Glucocorticoids raise blood glucose by increasing glucose production and reducing insulin sensitivity. They also tend to lower potassium, retain sodium and raise the white cell count by releasing neutrophils into the blood.確認に用いた資料: Blood Glucose Test · MedlinePlus (NIH) (2024)
答え
D · A rise in blood glucose
10.検査値と電解質
答え: A · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
これが答えになる理由
Isoniazid can cause hepatitis, which may be severe. Symptoms such as nausea, loss of appetite and dark urine with a markedly raised ALT mean the drug should be held and the prescriber informed. Patients are taught to avoid alcohol and report these symptoms early.
答え
A · Hold the isoniazid and report the findings to the prescriber at once
11.動脈血液ガスの解釈
答え: HCO₃⁻ = 36.95 mmol/L
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
PaCO₂ の変化
|77 − 40| = 37 mmHg → 3.7 × 10 mmHg
期待される HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3.7 = 36.95 mmol/L
答え
HCO₃⁻ = 36.95 mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈
答え: デルタ比 = 0.5455
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
アニオンギャップ
AG = 141 − (110 + 13) = 18
デルタ比
(18 − 12)/(24 − 13) = 6/11 = 0.5455
答え
デルタ比 = 0.5455
1 未満：正常アニオンギャップアシドーシスの合併。
13.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心房細動
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 9 個、× 10 = 90 回/分。
2. リズム：絶対不整。R–R は 0.48 ～ 0.94 秒で、規則性がありません。
3. P波：なし。基線に小さな不規則な細動波がみられます。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
解釈
心房細動
答え
心房細動
14.心電図リズムストリップの解釈
答え: 償却率
すべてのストリップで行う5つのステップ：1. 心拍数（300法または1500法、不整なら6秒法）、2. リズム：R–R 間隔は等しいか、3. P波：II誘導で陽性、すべての QRS の前に1つずつあり、すべて同じ形か、4. PR 間隔：0.12～0.20 秒で一定か、5. QRS 幅：0.12 秒未満か。5つのステップを終えてからリズム名を決めます。正常洞調律は5つすべてを満たします：60～100回/分、整、すべての QRS の前に陽性のP波、PR 0.12～0.20 秒、QRS 0.12 秒未満。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 32 個、1500 ÷ 32 ≈ 47 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.28 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.16 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
最初の異常のあるステップ
償却率 → 洞性徐脈
答え
償却率
15.優先順位の決定と委任
答え: D · “I will use my reliever inhaler and get emergency help straight away.”
これが答えになる理由
A red-zone reading means a severe flare. The patient uses their quick-relief inhaler as in their action plan and seeks emergency care at once.
答え
D · “I will use my reliever inhaler and get emergency help straight away.”
16.優先順位の決定と委任
答え: C · Vomiting bright red blood, heart rate 120/min
これが答えになる理由
Vomiting blood with a fast pulse suggests bleeding esophageal varices, which can quickly be fatal. The other findings are chronic or stable.
答え
C · Vomiting bright red blood, heart rate 120/min
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