内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

After an acute coronary syndrome, a patient with a normal cholesterol level is prescribed a high-intensity statin. Why?

  1. AStatins reduce further events whatever the starting cholesterol
  2. BStatins are needed only if the cholesterol level is very high
  3. CStatins work as painkillers for chest pain
  4. DStatins are given after an ACS mainly to lower the blood pressure
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A 25-year-old non-smoker has wheeze and cough that come and go, worse at night and after exercise. Spirometry improves markedly after a bronchodilator. Which diagnosis is most likely?

  1. ACOPD
  2. BAsthma
  3. CHeart failure
  4. DIdiopathic pulmonary fibrosis
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient with a new ileal conduit has threads of mucus in their urine. What should the nurse explain?

  1. AThis is a sign that the stoma is dying
  2. BThe kidneys have stopped working properly after surgery
  3. CThis is normal, because the conduit is made from bowel
  4. DThis proves a serious kidney infection
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with untreated end-stage kidney disease has chest pain that is worse lying flat and better sitting forward. A rub is heard over the heart. What is most likely?

  1. AIndigestion from phosphate binders
  2. BA rib fracture from coughing
  3. CUraemic pericarditis, which usually needs urgent dialysis
  4. DA stable angina attack, which needs only a nitrate spray and rest
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

After laparoscopic cholecystectomy, a patient has pain in the right shoulder. What is the most likely cause?

  1. AAn allergy to the dressing on the wound
  2. BGas used during surgery irritating the diaphragm
  3. CA heart attack during the operation
  4. DA dislocated shoulder from patient positioning
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

An immobile patient on opioids drinks very little. Which laxative choice is least appropriate?

  1. AAn osmotic laxative such as a macrogol
  2. BA stimulant laxative taken regularly
  3. CA stool softener with a stimulant laxative
  4. DA bulk-forming laxative used on its own
7.臨床看護学ふつう

A patient is prescribed two different eye drops at the same time. What is correct?

  1. AGive one drop now and the other the next day
  2. BWait about five minutes between the two drops
  3. CGive both drops at once into the same eye
  4. DMix the two drops in one bottle
8.臨床看護学むずかしい

How should pain be assessed in a patient with advanced dementia who cannot describe it?

  1. ABy checking the blood pressure only
  2. BWith an observational pain tool that scores facial expression, behaviour and body language
  3. CBy assuming the patient has no pain unless they are crying out or calling for help
  4. DBy asking the patient to rate their pain on a numerical scale from 0 to 10
9.検査値と電解質ふつう

低カルシウム血症に関連する心電図の変化はどれですか？

  1. AQT 間隔の延長
  2. B尖って高い T 波
  3. C目立つデルタ波
  4. DQT 間隔の短縮
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with sepsis has the following new results. Which set best shows organ dysfunction?

  1. AWBC 11.5 × 10³/µL, potassium 4.2 mEq/L, albumin 3.8 g/dL
  2. BPlatelets 70 × 10³/µL, creatinine doubled, bilirubin raised
  3. CCalcium 9.4 mg/dL, phosphate 3.5 mg/dL, magnesium 1.9 mEq/L
  4. DHemoglobin 12.5 g/dL, sodium 138 mEq/L, glucose 105 mg/dL
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 56 mmHg (7.5 kPa) です。急性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 1 mmol/L 上昇します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 56 mmHg (7.5 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 32 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV

この整なII誘導のストリップで QT 間隔と R–R 間隔を測定し、Fridericia の式 QTc = QT/∛RR（どちらも秒）で心拍数補正した QTc を計算してください。答えは秒単位で小数第3位まで求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
QTc = s
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV2:1 房室ブロック（型は特定不能）第3度（完全）房室ブロック第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）第1度房室ブロック

この II 誘導の波形を判読してください。この 1 枚の波形から主張できる解釈はどれですか？ 答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 12:1 房室ブロック（型は特定不能）
  2. 2第3度（完全）房室ブロック
  3. 3第2度房室ブロック I型（ウェンケバッハ型）
  4. 4第1度房室ブロック
15.優先順位の決定と委任ふつう

A nurse teaches foot care to a patient with diabetes. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will check the soles of my feet every day with a mirror.”
  2. B“I will dry well between my toes after washing.”
  3. C“I will soak my feet in hot water every evening.”
  4. D“I will wear shoes that fit well, even at home.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient on a cardiac monitor suddenly becomes unresponsive, and the monitor shows ventricular fibrillation. What is the priority once help has been called?

  1. AGive an oral antiarrhythmic tablet and recheck the rhythm in five minutes
  2. BDefibrillate as soon as the defibrillator is available, with CPR until then
  3. CCheck the blood potassium level before any shock is considered
  4. DRecord a full 12-lead ECG to confirm the rhythm before doing anything else at all

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol

これが答えになる理由

After ACS, high-intensity statin therapy reduces recurrent MI, stroke and death regardless of baseline cholesterol, partly by stabilising plaques. It is part of standard secondary prevention with antiplatelets, beta-blockers, ACE inhibitors and lifestyle change.

答え

A · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Asthma

これが答えになる理由

Asthma typically causes variable symptoms with reversible airflow obstruction. COPD usually affects older people with a smoking history and causes persistent, poorly reversible obstruction. Fibrosis gives a restrictive pattern.

答え

B · Asthma
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · This is normal, because the conduit is made from bowel

これが答えになる理由

An ileal conduit uses a piece of small bowel, which keeps making mucus. Mucus in the urine is expected. Good fluid intake helps keep it moving. Fever, cloudy foul urine or a change in stoma colour should be reported.

答え

C · This is normal, because the conduit is made from bowel
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Uraemic pericarditis, which usually needs urgent dialysis

これが答えになる理由

Uraemic toxins can cause pericarditis, with positional chest pain and a friction rub. It is an indication for urgent dialysis and can lead to a pericardial effusion and tamponade.

答え

C · Uraemic pericarditis, which usually needs urgent dialysis
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Gas used during surgery irritating the diaphragm

これが答えになる理由

Carbon dioxide used to inflate the abdomen irritates the diaphragm, causing referred shoulder-tip pain. It usually settles within a few days; walking and simple analgesia help.

答え

B · Gas used during surgery irritating the diaphragm
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · A bulk-forming laxative used on its own

これが答えになる理由

Bulk-forming laxatives need good fluid intake and mobility and can worsen constipation or cause obstruction without them. They do not counter the effect of opioids on gut movement, so stimulant or osmotic laxatives are preferred.

答え

D · A bulk-forming laxative used on its own
7.臨床看護学

答え: B · Wait about five minutes between the two drops

これが答えになる理由

Leaving a few minutes between different drops lets each one be absorbed. Gentle pressure on the inner corner of the eye can also reduce systemic absorption.

答え

B · Wait about five minutes between the two drops
8.臨床看護学

答え: B · With an observational pain tool that scores facial expression, behaviour and body language

これが答えになる理由

Observational tools such as PAINAD or the Abbey Pain Scale help assess pain in people who cannot self-report. Family and carers can describe changes in usual behaviour.

答え

B · With an observational pain tool that scores facial expression, behaviour and body language
9.検査値と電解質

答え: A · QT 間隔の延長

これが答えになる理由

低カルシウムは QT 間隔を延長させ、危険な不整脈につながることがあります。高カルシウムは QT 間隔を短縮し、尖った T 波は高カリウム血症に典型的です。

答え

A · QT 間隔の延長
10.検査値と電解質

答え: B · Platelets 70 × 10³/µL, creatinine doubled, bilirubin raised

これが答えになる理由

In sepsis, falling platelets (coagulation), a rising creatinine (kidney) and a raised bilirubin (liver) show organ dysfunction, which indicates severe disease. The other sets are normal or near normal.

答え

B · Platelets 70 × 10³/µL, creatinine doubled, bilirubin raised
11.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 25.6 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|56 − 40| = 16 mmHg → 1.6 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 1·1.6 = 25.6 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 25.6 mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 43.4 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·32 + 21 = 43.4 mmHg

答え

PaCO₂ = 43.4 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

13.心電図リズムストリップの解釈

答え: QTc = 0.424 s

QT と QTc：QT 間隔は QRS 波の始まりから T 波の終わりまでです。心拍数が上がると短縮するため、秒単位の R–R 間隔で心拍数補正を行います：Bazett の QTc = QT/√RR、Fridericia の QTc = QT/∛RR。多くの教科書では Bazett の式が使われますが、心拍数が速いと補正が過大になるため、その場合は Fridericia が好まれます。基準は文献によって異なります。QTc が男性で約 0.45 秒、女性で約 0.46 秒を超えると通常は延長とされ、0.50 秒を超えると著明な延長とされます。

測定

QT = 9.5 × 0.04 = 0.38 s
RR = 18 × 0.04 = 0.72 s

Fridericia の式

QTc = 0.38/∛0.72 = 0.38/0.8963 = 0.424 s

答え

QTc = 0.424 s

通常の範囲内です（男性は約0.45秒、女性は約0.46秒）。（424 ms）

14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 2:1 房室ブロック（型は特定不能）

2:1 房室ブロック：QRS 1 つに P 波が 2 つあるとき、伝導した P 波が連続しないので、伝導されなかった P 波の前で PR が延びるか（I 型）、一定か（II 型）を判断できません。1 枚の波形からは 2:1 房室ブロックと呼びます。型は、より長い波形や伝導比の変化で決まります。QRS の幅が狭ければ I 型の可能性が高く、広ければ II 型の可能性が高いのですが、どちらも決め手にはなりません。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 44 個、1500 ÷ 44 ≈ 34 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.76 秒です。
3. P波：陽性で整（P–P 0.88 秒、68 回/分）。QRS 1つにつき2個あります。
4. PR 間隔：伝導された拍では 0.16 秒で一定です。
5. QRS：0.06 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

型が決まらない理由

2 つに 1 つの P 波が伝導されないので、伝導した拍動が連続せず、PR の延長を確認できません。
2:1 房室ブロック（型は特定不能）

答え

2:1 房室ブロック（型は特定不能）

QRS の幅が狭ければ I 型の可能性が高く、広ければ II 型の可能性が高いのですが、決め手になるのは、より長い波形か伝導比の変化だけです。

15.優先順位の決定と委任

答え: C · “I will soak my feet in hot water every evening.”

これが答えになる理由

Neuropathy can stop the patient feeling heat, so hot soaks can cause burns, and long soaking dries the skin. Daily checks, careful drying and well-fitting shoes are correct.

答え

C · “I will soak my feet in hot water every evening.”
16.優先順位の決定と委任

答え: B · Defibrillate as soon as the defibrillator is available, with CPR until then

これが答えになる理由

Ventricular fibrillation is a shockable cardiac arrest rhythm. Early defibrillation, with high-quality CPR until the shock is given, is the most important treatment.

答え

B · Defibrillate as soon as the defibrillator is available, with CPR until then

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