内科外科看護：循環器と呼吸器
解き方
- 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
- まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
- 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
- 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
- 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。
内科外科看護：直前対策パック
公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。
1公式と解法
内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
解き方
- 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
- 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
- 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
- ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
- 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。
内科外科看護：消化器、周術期、がん
解き方
- 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
- 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
- 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
- がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
- 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。
検査値と電解質
解き方
- 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
- 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
- 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
- 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
- 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。
動脈血液ガスの解釈
- 正常範囲
- pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
- ROME
- 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
- ウィンターの式
- PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
- 代謝性アルカローシス
- PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
- アニオンギャップ
- AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
- アルブミン補正アニオンギャップ
- AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
- デルタ比
- (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
- P/F 比
- PaO₂/FiO₂
- 肺胞気式
- PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
- 血清浸透圧
- 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)
解き方
- まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
- それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
- もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
- 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
- アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。
心電図リズムストリップの解釈
- 記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
- 小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
- 心拍数、整なリズム
- 300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
- 心拍数、不整なリズム
- 6秒間の QRS 波 × 10
- 正常な PR 間隔
- 0.12–0.20 s
- 正常な QRS 幅
- < 0.12 s
- QTc（Bazett）
- QT/√RR
- QTc（Fridericia）
- QT/∛RR
- QTc（Framingham）
- QT + 154·(1 − RR)
- 洞調律のレート
- 徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
- 補充調律のレート
- 接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
- 速いリズム
- SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）
解き方
- 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
- リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
- P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
- PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
- QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。
優先順位の決定と委任
解き方
- 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
- ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
- 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
- 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
- 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。
2演習問題
1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう
What is the main difference between CPAP and bilevel NIV (often called BiPAP)?
- ABilevel NIV adds a higher inspiratory pressure, helping remove CO₂
- BBilevel NIV gives oxygen only, without any positive airway pressure
- CCPAP is given only through a tracheostomy
- DCPAP is mainly used to lower a raised PaCO₂ in COPD exacerbations
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい
患者の胸腔ドレーンが、誤って引き抜かれました。直ちにすべきことは何ですか？
- A閉じ込められた空気が逃げるよう、穴を覆わないでおく
- B滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
- C肺を広げるため、患者に強く咳をするよう頼む
- Dドレーンを胸部に押し戻し、テープで固定する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう
A nurse is teaching a patient going home after a mild concussion. Which statement shows a need for further teaching?
- A"I will come back if I start vomiting again and again."
- B"Someone will stay with me for the first night."
- C"I will return if my headache gets steadily worse."
- D"A few drinks tonight will help me relax and sleep."
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい
肺がんとSIADHのある患者のナトリウムが112 mmol/Lで、けいれんを起こしています。最も適切な治療はどれですか？
- Aけいれんが止まるまで、高速で5%ブドウ糖液を静注
- Bモニタリング下で、上昇の速度を制限した高張食塩水
- C尿を薄めるのに役立つ大量の経口水
- D最初の6時間以内に140 mmol/Lまで急速に補正
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう
Which advice helps a patient with haemorrhoids?
- ATake a codeine-based painkiller every day
- BEat more fibre, drink enough fluid and avoid straining
- CSit on the toilet for long periods to empty fully
- DEat less fibre so that stools are smaller
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい
A patient with diabetes has a foot ulcer. A sterile probe touches bone at the base of the ulcer. What should the nurse suspect?
- AOsteomyelitis
- BSimple dry skin
- CA healing category 1 ulcer
- DVenous insufficiency
7.臨床看護学ふつう
甲状腺の手術後、患者に口の周りのしびれと筋肉のけいれん（こむら返り）があります。どの電解質の問題を疑うべきですか？
- A低カルシウム血症
- B高ナトリウム血症
- C高マグネシウム血症
- D高カリウム血症
8.臨床看護学むずかしい
A nurse notices that a wrong dose of a drug was prepared but was caught before it was given. What should be done?
- AReport it as a near miss through the incident reporting system
- BDiscipline the nurse who prepared it on the spot in front of colleagues
- CTell only the patient's family
- DSay nothing, because no harm reached the patient
9.検査値と電解質ふつう
慢性腎臓病の患者に、貧血が多いのはなぜですか？
- A傷んだ腎臓が、赤血球を濾過して破壊するため
- B腎疾患での高カリウムが、赤血球を壊すため
- C尿毒症性の毒素により、骨髄が赤血球ではなく白血球を作るようになるため
- D腎臓が、赤血球の産生を促すエリスロポエチンをあまり作らなくなるため
10.検査値と電解質むずかしい
A patient's low calcium does not improve despite several days of calcium replacement. Which other electrolyte should be checked and corrected?
- AChloride
- BBicarbonate
- CMagnesium
- DSodium
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 16 mmol/L の代謝性アシドーシスを示しています。ウィンターの式を使って、期待される PaCO₂（範囲の中心）を mmHg で求めてください。
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 32 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1正常洞調律
- 2洞性頻脈
- 3心房粗動、4:1 伝導
- 4心房粗動、3:1 伝導
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
このII誘導のストリップは、心房と心室の間の伝導の問題を示しています。どのリズムですか。答えをクリックしてください。
II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
- 1第1度房室ブロック
- 2第2度房室ブロック II型
- 3洞性徐脈
- 4第3度（完全）房室ブロック
15.優先順位の決定と委任ふつう
A nurse teaches a patient with COPD pursed-lip breathing. Which statement shows a need for further teaching?
- A“I will make my breath out about twice as long as my breath in.”
- B“I will breathe in slowly through my nose.”
- C“I will breathe out slowly through pursed lips.”
- D“I will breathe in through my mouth and out quickly through my nose.”
16.優先順位の決定と委任むずかしい
大きな手術の後の患者の尿量が 2 時間にわたって 15 mL/時で、心拍数が 115 回/分、手が冷たいです。看護師が最初にすべきことは何ですか？
- Aカテーテルをフラッシュし、明日の朝に尿量を再確認する
- B出血などのショックの徴候をアセスメントし、エスカレーションする
- C水をもっと飲むよう勧め、あとで再確認する
- D尿量が改善するかどうか、さらに 2 時間待つ
3溶液
1.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: A · Bilevel NIV adds a higher inspiratory pressure, helping remove CO₂
これが答えになる理由
CPAP gives one continuous pressure that splints the airways and alveoli open, improving oxygenation (for example in pulmonary oedema or OSA). Bilevel NIV adds a higher inspiratory pressure that supports ventilation, so it is used for hypercapnic respiratory failure such as COPD exacerbations.
答え
A · Bilevel NIV adds a higher inspiratory pressure, helping remove CO₂
2.内科外科看護：循環器と呼吸器
答え: B · 滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
これが答えになる理由
空気が胸部に入るのを防ぐため、部位を直ちに滅菌の閉鎖性ドレッシングで覆います。気胸の再発や緊張性気胸（息切れの増強、飽和度の低下、頻脈、気管偏位）について患者をアセスメントし、医療チームに連絡します。ドレーンを再挿入することは決してありません。
答え
B · 滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: D · "A few drinks tonight will help me relax and sleep."
これが答えになる理由
After a head injury, alcohol and sedatives should be avoided because they can mask drowsiness and confusion. A responsible adult should stay with the patient, and worsening headache, repeated vomiting, confusion or drowsiness mean they must return.
答え
D · "A few drinks tonight will help me relax and sleep."
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓
答え: B · モニタリング下で、上昇の速度を制限した高張食塩水
これが答えになる理由
重症の症候性低ナトリウム血症は、ナトリウムを数mmol/L上げてけいれんを止めるために、少量の高張食塩水ボーラスで治療します。浸透圧性脱髄症候群を避けるため、全体の補正は（しばしば24時間で約8～10 mmol/Lを超えないように）制限します。ナトリウムは頻回に確認します。
答え
B · モニタリング下で、上昇の速度を制限した高張食塩水
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: B · Eat more fibre, drink enough fluid and avoid straining
これが答えになる理由
Soft stools reduce straining and pressure on the anal cushions. Long sitting on the toilet and constipating drugs such as codeine should be avoided.
答え
B · Eat more fibre, drink enough fluid and avoid straining
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん
答え: A · Osteomyelitis
これが答えになる理由
A positive probe-to-bone test in a diabetic foot ulcer strongly suggests osteomyelitis. Imaging, bone samples, prolonged antibiotics and specialist foot team care are usually needed.
答え
A · Osteomyelitis
7.臨床看護学
答え: A · 低カルシウム血症
これが答えになる理由
副甲状腺が傷つくとカルシウムが下がり、口周囲のしびれ、テタニー、クボステック徴候やトルソー徴候の陽性が起こります。
答え
A · 低カルシウム血症
8.臨床看護学
答え: A · Report it as a near miss through the incident reporting system
これが答えになる理由
Near misses are reported so that causes can be studied and systems improved. A just, open culture encourages reporting without blame.
答え
A · Report it as a near miss through the incident reporting system
9.検査値と電解質
答え: D · 腎臓が、赤血球の産生を促すエリスロポエチンをあまり作らなくなるため
これが答えになる理由
病気の腎臓はエリスロポエチンの産生が低下するため、骨髄が作る赤血球が減ります。治療には、赤血球造血刺激因子製剤と鉄が含まれることがあります。確認に用いた資料: Anemia · MedlinePlus (NIH) (2026); Erythropoietin test · MedlinePlus (NIH) (2025)
答え
D · 腎臓が、赤血球の産生を促すエリスロポエチンをあまり作らなくなるため
10.検査値と電解質
答え: C · Magnesium
これが答えになる理由
Low magnesium reduces parathyroid hormone secretion and the body's response to it, so hypocalcemia does not correct until magnesium is replaced. The same applies to refractory hypokalemia.確認に用いた資料: Magnesium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2023)
答え
C · Magnesium
11.動脈血液ガスの解釈
答え: PaCO₂ = 32 mmHg
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
到達距離: 30–34 mmHg
答え
PaCO₂ = 32 mmHg
12.動脈血液ガスの解釈
答え: PaCO₂ = 43.4 mmHg
予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。
期待される PaCO₂
0.7·32 + 21 = 43.4 mmHg
答え
PaCO₂ = 43.4 mmHg
上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。
13.心電図リズムストリップの解釈
答え: 心房粗動、4:1 伝導
リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。
5つのステップ
1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 20 個、1500 ÷ 20 ≈ 75 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.80 秒です。
3. P波：なし。0.20 秒ごと（300 回/分）に規則的な鋸歯状の粗動波があり、QRS 1つにつき 4 個です。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。
解釈
心房粗動、4:1 伝導
答え
心房粗動、4:1 伝導
14.心電図リズムストリップの解釈
答え: 第2度房室ブロック II型
房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。
5つのステップ
1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 6 個、× 10 = 60 回/分。
2. リズム：P波は整。R–R は、QRS が欠落した長い休止を除いて整です。
3. P波：陽性で整（P–P 0.76 秒、79 回/分）。4 個に1個のP波は QRS が続きません。
4. PR 間隔：伝導された拍では 0.16 秒で一定です。
5. QRS：0.14 秒で幅広（0.12 秒以上）。
解釈
第2度房室ブロック II型
答え
第2度房室ブロック II型
II型ブロックと第3度ブロックは突然進行しうるため、教科書では I型より重症に位置づけられています。
15.優先順位の決定と委任
答え: D · “I will breathe in through my mouth and out quickly through my nose.”
これが答えになる理由
Pursed-lip breathing means breathing in through the nose and out slowly through pursed lips, making exhalation longer. This keeps airways open and reduces air trapping.
答え
D · “I will breathe in through my mouth and out quickly through my nose.”
16.優先順位の決定と委任
答え: B · 出血などのショックの徴候をアセスメントし、エスカレーションする
これが答えになる理由
これらの徴候が重なると、循環血液量の減少またはショックを示唆します。看護師は患者全体をアセスメントし、出血を探してエスカレーションします。カテーテルの問題も除外すべきですが、ショックの認識を遅らせてはいけません。
答え
B · 出血などのショックの徴候をアセスメントし、エスカレーションする
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