内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which patient is most typical of a primary spontaneous pneumothorax?

  1. AAn older woman with long-standing heart failure
  2. BA child with a viral sore throat
  3. CA tall, thin young man who smokes
  4. DA middle-aged woman with high blood pressure
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

ビソプロロールとジルチアゼムを服用している患者が、めまいを感じ、心拍数が38/分、血圧が82/50 mmHgです。最も適切な最初の対応はどれですか？

  1. A心拍数を安定させるため、両方の薬の次の用量を早めに投与する
  2. B緊急の応援を呼び、ABCDEをアセスメントして、心電図モニターを装着する
  3. C観察値を記録し、4時間後に再確認する
  4. D心拍数を上げるため、病棟内を歩かせる
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A nurse is teaching a patient going home after a mild concussion. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will return if my headache gets steadily worse."
  2. B"A few drinks tonight will help me relax and sleep."
  3. C"Someone will stay with me for the first night."
  4. D"I will come back if I start vomiting again and again."
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with a subarachnoid haemorrhage develops a low sodium. Why is fluid restriction usually avoided in this patient?

  1. AFluid restriction raises the risk of seizures
  2. BFluid restriction would cause the aneurysm to re-bleed
  3. CLow sodium in this condition always corrects itself
  4. DLow blood volume can worsen vasospasm and brain ischaemia
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

消化管出血のある安定した患者への赤血球輸血で、現在のエビデンスに合う方針はどれですか？

  1. Aヘモグロビンを常に150 g/L超に保つよう、全員に輸血する
  2. Bすべての内視鏡検査の前に、日常的に2単位輸血する
  3. C多くの安定した患者で、しばしば約70 g/Lの制限的な閾値
  4. Dヘモグロビンや症状にかかわらず、決して輸血しない
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A sacral wound has heavy exudate, and the surrounding skin is white, soft and wrinkled. What should the nurse do?

  1. ALeave the same dressing in place for a week so the wound is not disturbed
  2. BApply a tight plastic film directly over the wound
  3. CProtect the skin edges and use a more absorbent dressing
  4. DUse a dressing that adds even more moisture
7.臨床看護学ふつう

Which side effect is common when a patient starts taking metformin?

  1. ANausea, abdominal discomfort or diarrhoea
  2. BSevere headache
  3. CHypoglycaemia in most patients who take it
  4. DRapid weight gain
8.臨床看護学むずかしい

Which sign is often a late finding in hypovolaemic shock in a young, previously fit adult?

  1. AA fall in blood pressure
  2. BA slightly raised respiratory rate
  3. CCool peripheries
  4. DA rise in heart rate
9.検査値と電解質ふつう

A patient has started parenteral nutrition (PN) through a central line. Which test is monitored most frequently in the first days?

  1. AHemoglobin A1c
  2. BBlood glucose
  3. CThyroid hormones
  4. DSerum lipase
10.検査値と電解質むずかしい

A health care worker's hepatitis B tests show: HBsAg negative, anti-HBs positive, anti-HBc positive. What does this mean?

  1. ACurrent chronic hepatitis B infection
  2. BImmunity from vaccination only, never infected
  3. CNot immune and never exposed to the virus
  4. DPast infection that has resolved, with immunity
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の値：Na⁺ は 137 mmol/L、グルコースは 17.9 mmol/L、尿素は 6.2 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素 を、最も近い整数まで計算してください。

Na⁺ 137 mmol/Lグルコース 17.9 mmol/L尿素 6.2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.16PaCO₂mmHg354529HCO₃⁻mmol/L222610適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.16、PaCO₂ は 29 mmHg (3.9 kPa)、HCO₃⁻ は 10 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.16PaCO₂ 29 mmHg (3.9 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV洞性徐脈正常洞調律洞性頻脈第1度房室ブロック

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1洞性徐脈
  2. 2正常洞調律
  3. 3洞性頻脈
  4. 4第1度房室ブロック
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mVペーシング調律、捕捉不全心室ペーシング調律第3度（完全）房室ブロック心室固有調律

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1ペーシング調律、捕捉不全
  2. 2心室ペーシング調律
  3. 3第3度（完全）房室ブロック
  4. 4心室固有調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

予定された薬のうち、最も時間が重要なものはどれですか？

  1. A朝食とともに投与予定の、毎日の便軟化薬
  2. B午前 8 時に投与予定の、毎日のマルチビタミン錠
  3. C朝食のトレーが届いたときに投与予定の、速効型インスリン
  4. D午前 8 時の朝食とともに投与予定の、毎日のコレステロール低下薬（スタチン）
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient was knocked out briefly in a fall, then woke and talked normally. Two hours later the patient becomes drowsy and one pupil is larger. What is the most likely cause?

  1. AA mild concussion that is settling
  2. BNormal tiredness after a fall
  3. CLow blood sugar from missing a meal
  4. DAn epidural hematoma

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · A tall, thin young man who smokes

これが答えになる理由

Primary spontaneous pneumothorax usually occurs in tall, thin young men, often smokers, when small apical blebs rupture. Secondary pneumothorax occurs in people with lung disease such as COPD and tends to be more serious.

答え

C · A tall, thin young man who smokes
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 緊急の応援を呼び、ABCDEをアセスメントして、心電図モニターを装着する

これが答えになる理由

β遮断薬と心拍数を抑えるカルシウム拮抗薬は、洞結節と房室結節に対して相加的に作用します。低血圧を伴う症候性の徐脈は救急です。応援を呼び、モニタリングし、薬を保留し、徐脈のアルゴリズムに従ってアトロピンとおそらくペーシングを予測します。

答え

B · 緊急の応援を呼び、ABCDEをアセスメントして、心電図モニターを装着する
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · "A few drinks tonight will help me relax and sleep."

これが答えになる理由

After a head injury, alcohol and sedatives should be avoided because they can mask drowsiness and confusion. A responsible adult should stay with the patient, and worsening headache, repeated vomiting, confusion or drowsiness mean they must return.

答え

B · "A few drinks tonight will help me relax and sleep."
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Low blood volume can worsen vasospasm and brain ischaemia

これが答えになる理由

Hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage may come from SIADH or cerebral salt wasting. Restricting fluid can cause hypovolaemia, which makes delayed cerebral ischaemia more likely. Sodium is usually corrected with fluids or salt under specialist advice.

答え

D · Low blood volume can worsen vasospasm and brain ischaemia
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · 多くの安定した患者で、しばしば約70 g/Lの制限的な閾値

これが答えになる理由

制限的輸血（しばしばヘモグロビン約70 g/Lで、目標は70～90 g/L、心血管疾患では高めの閾値）は、多くの消化管出血の患者で、リベラルな輸血よりも良好な転帰と関連しています。大量出血は、大量出血プロトコルで管理します。

答え

C · 多くの安定した患者で、しばしば約70 g/Lの制限的な閾値
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · Protect the skin edges and use a more absorbent dressing

これが答えになる理由

Maceration shows that exudate is not being managed. A barrier film or cream protects the surrounding skin, and a more absorbent dressing or more frequent changes are used. The cause of high exudate is reviewed.

答え

C · Protect the skin edges and use a more absorbent dressing
7.臨床看護学

答え: A · Nausea, abdominal discomfort or diarrhoea

これが答えになる理由

Gastrointestinal upset is common at the start, so metformin is started at a low dose with food and increased gradually. It rarely causes hypoglycaemia when used alone.

答え

A · Nausea, abdominal discomfort or diarrhoea
8.臨床看護学

答え: A · A fall in blood pressure

これが答えになる理由

Young adults compensate for blood loss with tachycardia and vasoconstriction, so blood pressure may stay normal until a large volume is lost. Hypotension is therefore a late and serious sign.

答え

A · A fall in blood pressure
9.検査値と電解質

答え: B · Blood glucose

これが答えになる理由

PN contains concentrated dextrose, so hyperglycemia is common, especially at the start; glucose is checked frequently and insulin may be needed. Electrolytes, including phosphate, magnesium and potassium, are also monitored for refeeding syndrome.

答え

B · Blood glucose
10.検査値と電解質

答え: D · Past infection that has resolved, with immunity

これが答えになる理由

The vaccine contains only surface antigen, so vaccination produces anti-HBs alone. A positive anti-HBc shows past or current infection; with HBsAg negative and anti-HBs positive, the infection has cleared and the person is immune.確認に用いた資料: Hepatitis Testing · MedlinePlus (NIH)

答え

D · Past infection that has resolved, with immunity
11.動脈血液ガスの解釈

答え: Osm = 298 mOsm/kg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

計算で求めた浸透圧

Osm = 2·137 + 17.9 + 6.2 = 298.1 ≈ 298 mOsm/kg

答え

Osm = 298 mOsm/kg
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg

比べる

測定値: 29 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 第1度房室ブロック

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 27 個、1500 ÷ 27 ≈ 56 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.08 秒です。
3. P波：陽性で、すべての QRS の前に1つずつあり、形はすべて同じです。
4. PR 間隔：0.32 秒で一定、0.20 秒より長い。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

第1度房室ブロック

答え

第1度房室ブロック
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 25 個、1500 ÷ 25 ≈ 60 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.00 秒です。
3. P波：見えません。すべての QRS の直前に、鋭いペーシングスパイクがあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.14 秒、幅が広く、すべてのスパイクの後に QRS が続きます（捕捉）。

解釈

心室ペーシング調律

答え

心室ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

15.優先順位の決定と委任

答え: C · 朝食のトレーが届いたときに投与予定の、速効型インスリン

これが答えになる理由

速効型インスリンは食事とともに投与し、遅れたり食事なしで投与したりすると、高血糖や低血糖を起こすことがあります。ほかの毎日の薬は、少し遅れても害はありません。

答え

C · 朝食のトレーが届いたときに投与予定の、速効型インスリン
16.優先順位の決定と委任

答え: D · An epidural hematoma

これが答えになる理由

An epidural hematoma often causes a brief loss of consciousness, a lucid interval, then rapid deterioration as arterial bleeding compresses the brain. It is a neurosurgical emergency.

答え

D · An epidural hematoma

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