内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A woman had lymph nodes removed from her left armpit for breast cancer. Which advice helps reduce the risk of lymphoedema?

  1. AApply tight jewellery to the left wrist
  2. BAvoid BP cuffs and injections on the left arm where possible
  3. CUse only the left arm for heavy lifting to build up its muscles
  4. DKeep the left arm hanging down and as still as possible all day
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient has new chest pain at rest. The ECG shows ST depression, but serial troponins remain normal. Which diagnosis fits best?

  1. AStable angina
  2. BUnstable angina
  3. CST-elevation myocardial infarction
  4. DNon-ST-elevation myocardial infarction
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which nursing action helps most to prevent and manage delirium in an older inpatient?

  1. AKeep the lights on all night so the patient can see clearly
  2. BMove the patient to a different room each day for variety
  3. CUse glasses and hearing aids and reorient the patient often
  4. DRestrain the patient so that they do not wander off the ward
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

Why might a frail 88-year-old with type 2 diabetes have a less strict HbA1c target?

  1. ABecause older people cannot use any glucose medicines
  2. BTo save money on blood tests and drugs
  3. CBecause diabetes cannot damage older people
  4. DTo reduce the risk of hypos, falls and confusion
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

回腸導管（ウロストミー）のある患者が、尿の中の粘液を心配しています。正しい説明はどれですか？

  1. A腸閉塞が進行していることを示す
  2. B導管は小腸から作られているため、正常である
  3. Cストーマが機能不全に陥っているので、手術が必要である
  4. D腎結石のサインなので、今日中に報告しなければならない
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient is booked for a urea breath test for H. pylori. Which medicine should usually be stopped 2 weeks before the test?

  1. AOmeprazole
  2. BAmlodipine
  3. CLevothyroxine
  4. DParacetamol (acetaminophen)
7.臨床看護学ふつう

Which equipment must always be kept at the bedside of a patient with a tracheostomy?

  1. ASpare tracheostomy tubes, including one a size smaller, and working suction
  2. BA blood pressure cuff and a spare nasal cannula and oxygen mask only
  3. CA blood glucose meter and a spare urinary catheter of the same size
  4. DA peak flow meter and a nebuliser
8.臨床看護学むずかしい

ヘパリン持続投与中の患者で、開始 5 日後に血小板数が急に下がりました。何を疑うべきですか？

  1. Aヘパリン起因性血小板減少症
  2. B摂取不足によるビタミン K 欠乏
  3. Cヘパリンへの正常な反応
  4. D鉄欠乏性貧血
9.検査値と電解質ふつう

Which finding during a transfusion suggests transfusion-associated circulatory overload (TACO)?

  1. ACrackles, hypertension and a raised BNP
  2. BHives and itching without other signs
  3. CA low temperature and slow heart rate
  4. DBack pain with dark red urine output
10.検査値と電解質むずかしい

リチウム濃度 1.0 mEq/L が、患者の朝の服用の 2 時間後に採血され、処方者は用量を増やそうとしています。看護師は何を指摘すべきですか？

  1. Aリチウム濃度は、結果に影響することなく、1 日のうちいつでも採血できる
  2. B検体が服用から早すぎる時点で採取されたため、有効な濃度ではない
  3. C濃度は中毒域なので、リチウムを永久に中止すべきである
  4. D濃度が低すぎるので、大幅な増量は明らかに安全である
11.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.32PaCO₂mmHg354562HCO₃⁻mmol/L222631代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.32、PaCO₂ は 62 mmHg (8.3 kPa)、HCO₃⁻ は 31 mmol/L です。一次性の異常は 呼吸性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.32PaCO₂ 62 mmHg (8.3 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい

海面で、酸素 24% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 80 mmHg (10.7 kPa)、PaCO₂ が 50 mmHg (6.7 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配 を求めてください。

FiO₂ 24%PaO₂ 80 mmHg (10.7 kPa)PaCO₂ 50 mmHg (6.7 kPa)
A–a 勾配 = mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV洞性不整脈正常洞調律心室二段脈心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1洞性不整脈
  2. 2正常洞調律
  3. 3心室二段脈
  4. 4心室期外収縮（PVC）を伴う洞調律
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mV

このII誘導のストリップは房室ブロックを示しており、心房と心室は異なるレートで拍動しています。P–P 間隔を測り、心房レート（拍/分、1500法、整数）を求めてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
心房レート = bpm
15.優先順位の決定と委任ふつう

予定された薬のうち、最も時間が重要なものはどれですか？

  1. A午前 8 時に投与予定の、毎日のマルチビタミン錠
  2. B朝食とともに投与予定の、毎日の便軟化薬
  3. C朝食のトレーが届いたときに投与予定の、速効型インスリン
  4. D午前 8 時の朝食とともに投与予定の、毎日のコレステロール低下薬（スタチン）
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient with Guillain-Barré syndrome has weakness that is spreading up from the legs. Which assessment has the highest priority?

  1. ASkin condition over the heels
  2. BMuscle strength in the feet and ankles at the start of each morning
  3. CThe patient’s mood and coping
  4. DBreathing strength, such as vital capacity and the ability to cough

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Avoid BP cuffs and injections on the left arm where possible

これが答えになる理由

After axillary node removal, the arm's lymph drainage is reduced. Patients are advised to protect the skin, treat cuts promptly, avoid tight items and, where possible, avoid BP measurements, cannulation and injections on that arm. Gentle exercise helps lymph flow.

答え

B · Avoid BP cuffs and injections on the left arm where possible
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Unstable angina

これが答えになる理由

Unstable angina is new, worsening or rest angina without a troponin rise. It is an acute coronary syndrome and is managed urgently because it can progress to infarction. Stable angina is predictable and exertional. NSTEMI has a rising troponin.

答え

B · Unstable angina
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often

これが答えになる理由

Non-drug measures are the mainstay of delirium care: glasses and hearing aids, clocks and calendars, familiar faces, good sleep, hydration, mobility and treating the cause. Restraints and frequent moves make delirium worse.

答え

C · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · To reduce the risk of hypos, falls and confusion

これが答えになる理由

In frail older adults, tight control brings little long-term benefit and a high risk of hypoglycaemia, which can cause falls, fractures and confusion. Targets are individualised to balance safety and quality of life.

答え

D · To reduce the risk of hypos, falls and confusion
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 導管は小腸から作られているため、正常である

これが答えになる理由

回腸導管は回腸の一部を使うため、粘液を作り続けます。尿の流れを保つため、十分に水分をとることが勧められます。ただし、発熱を伴う濁った悪臭のある尿は、感染を示唆します。

答え

B · 導管は小腸から作られているため、正常である
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Omeprazole

これが答えになる理由

PPIs suppress H. pylori and can give false-negative breath or stool tests, so they are usually stopped 2 weeks before. Antibiotics are usually stopped 4 weeks before testing.

答え

A · Omeprazole
7.臨床看護学

答え: A · Spare tracheostomy tubes, including one a size smaller, and working suction

これが答えになる理由

Emergency equipment such as spare tubes (same size and one smaller), suction, oxygen and tracheal dilators must be at the bedside. This allows rapid management of a blocked or displaced tube.

答え

A · Spare tracheostomy tubes, including one a size smaller, and working suction
8.臨床看護学

答え: A · ヘパリン起因性血小板減少症

これが答えになる理由

HIT は通常ヘパリン開始 5～10 日後に起こり、血小板が 50% 以上低下して血栓のリスクがあります。ヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を使います。

答え

A · ヘパリン起因性血小板減少症
9.検査値と電解質

答え: A · Crackles, hypertension and a raised BNP

これが答えになる理由

TACO is fluid overload, often in older adults or those with heart or kidney disease. It causes dyspnea, crackles, hypertension, distended neck veins and a raised BNP. The transfusion is stopped, the patient is sat up and diuretics may be prescribed.

答え

A · Crackles, hypertension and a raised BNP
10.検査値と電解質

答え: B · 検体が服用から早すぎる時点で採取されたため、有効な濃度ではない

これが答えになる理由

リチウム濃度は、最後の服用の約 12 時間後、通常は朝の服用の直前に標準化されています。服用の 2 時間後の検体は吸収のピークを捉えており、目標範囲と比較できないため、それに基づいて用量を変更すべきではありません。

答え

B · 検体が服用から早すぎる時点で採取されたため、有効な濃度ではない
11.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.32: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 62 mmHg: 高 (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: 高 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
12.動脈血液ガスの解釈

答え: A–a 勾配 = 28.62 mmHg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

肺胞気酸素

PAO₂ = 0.24·713 − 50/0.8 = 171.1 − 62.5 = 108.6 mmHg

勾配

A–a = 108.6 − 80 = 28.62 mmHg

答え

A–a 勾配 = 28.62 mmHg
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室二段脈

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：6秒間に QRS 波が 6 個、× 10 = 60 回/分。
2. リズム：規則的な不整。短い R–R と長い R–R が交互に現れます（0.48 秒と 1.28 秒）。
3. P波：幅の狭いすべての QRS の前に陽性P波があります。早期の幅広い拍の前にはありません。
4. PR 間隔：0.14 秒で一定、0.12～0.20 秒の範囲内。
5. QRS：洞調律の拍では 0.08 秒。早期の拍は幅が広く（0.16 秒）、奇妙な形で、T 波は反対向きです。

解釈

心室二段脈

答え

心室二段脈
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心房レート = 79 bpm

房室ブロック：P波を順にたどり、どのP波に QRS が続くかを確認します。第1度：すべてのP波が伝導され、PR は一定で 0.20 秒を超えます。第2度 I型（Mobitz I、ウェンケバッハ型）：1つのP波が伝導されなくなるまで PR が拍ごとに延長し、その後周期が再び始まります（群発）。第2度 II型（Mobitz II）：伝導される拍の PR は一定のまま、突然P波が伝導されなくなります。QRS は幅広いことが多いです。第3度（完全）ブロック：P波と QRS 波はそれぞれ整ですが互いに独立しており、PR は無秩序に変化し、心房レートは補充調律のレートより速くなります（接合部性は40～60回/分で QRS 幅が狭く、心室性は20～40回/分で QRS 幅が広い）。2:1 ブロックは、1つのストリップだけでは I型か II型かを判別できません。

心房レート

P–P = 小さいマス目 19 個 = 0.76 秒 → 1500 ÷ 19 = 78.95 ≈ 79 回/分

心室レート

R–R = 小さいマス目 43 個 = 1.72 秒 → 1500 ÷ 43 = 34.88 ≈ 35 回/分

答え

心房レート = 79 bpm

答え

心房レート = 79 bpm

幅広い QRS の心室補充調律を伴う第3度ブロック（通常は20～40回/分）。

15.優先順位の決定と委任

答え: C · 朝食のトレーが届いたときに投与予定の、速効型インスリン

これが答えになる理由

速効型インスリンは食事とともに投与し、遅れたり食事なしで投与したりすると、高血糖や低血糖を起こすことがあります。ほかの毎日の薬は、少し遅れても害はありません。

答え

C · 朝食のトレーが届いたときに投与予定の、速効型インスリン
16.優先順位の決定と委任

答え: D · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough

これが答えになる理由

Guillain-Barré syndrome causes ascending weakness that can involve the respiratory muscles. Falling vital capacity or a weak cough can mean the patient needs ventilation, so breathing is monitored closely.

答え

D · Breathing strength, such as vital capacity and the ability to cough

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