内科外科看護：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、16 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

心電図リズムストリップの解釈

記録紙（25 mm/s、10 mm/mV）
小さいマス目1つ = 0.04秒、 大きいマス目1つ = 0.20秒、 10 mm = 1 mV
心拍数、整なリズム
300 ÷ 大きいマス目 = 1500 ÷ 小さいマス目 = 60 ÷ RR（秒）
心拍数、不整なリズム
6秒間の QRS 波 × 10
正常な PR 間隔
0.12–0.20 s
正常な QRS 幅
< 0.12 s
QTc（Bazett）
QT/√RR
QTc（Fridericia）
QT/∛RR
QTc（Framingham）
QT + 154·(1 − RR)
洞調律のレート
徐脈 < 60、 正常 60～100、 頻脈 > 100 /分
補充調律のレート
接合部性 40～60、 心室性 20～40 /分
速いリズム
SVT 150〜250 回/分（幅狭）、VT > 100 回/分（幅広）

解き方

  1. 心拍数：整なリズムでは、2つの R 波の間の大きいマス目で300を割るか、小さいマス目で1500を割ります。不整なリズムでは、6秒間の QRS 波を数えて10倍します。
  2. リズム：R–R 間隔を比べます。等しければ整、繰り返すパターンがあれば規則的な不整、パターンが全くなければ絶対不整です。
  3. P波：II誘導で、すべての QRS の前に陽性のP波が1つずつ、すべて同じ形でありますか。細動波や鋸歯状波、陰性のP波、QRS を伴わないP波を探します。
  4. PR 間隔：P波の始まりから QRS の始まりまでで、正常は0.12～0.20秒で一定です。延長するか、脱落する拍の前で一定か、無秩序に変化するかを観察します。
  5. QRS 幅：0.12秒未満は幅が狭く、0.12秒以上は幅広です。その後でリズム名を決め、QT には QTc = QT/√RR（Bazett）を、時間を秒にして使います。

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

2演習問題

1.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which patient is most typical of a primary spontaneous pneumothorax?

  1. AA child with a viral sore throat
  2. BAn older woman with long-standing heart failure
  3. CA middle-aged woman with high blood pressure
  4. DA tall, thin young man who smokes
2.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

患者の胸腔ドレーンが、誤って引き抜かれました。直ちにすべきことは何ですか？

  1. A滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
  2. B閉じ込められた空気が逃げるよう、穴を覆わないでおく
  3. Cドレーンを胸部に押し戻し、テープで固定する
  4. D肺を広げるため、患者に強く咳をするよう頼む
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient has had a calcium oxalate kidney stone. Which advice best helps prevent another?

  1. ACut all calcium out of the diet
  2. BDrink only a little to avoid diluting the urine
  3. CDrink plenty of fluid so the urine stays pale
  4. DTake extra vitamin C supplements
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A prescription reads "Insulin 10U". Why is this a safety problem?

  1. AThere is no problem as long as the nurse can read it
  2. B"U" means the insulin must be given intravenously
  3. C"U" can be misread as a zero, giving a tenfold dose
  4. DInsulin doses must always be written in millilitres
5.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why is the "whoosh" test no longer used to check nasogastric tube position?

  1. AThe test is far too painful for most patients to tolerate
  2. BAir can be heard even when the tube is in the lung
  3. CIt needs an X-ray machine at the bedside
  4. DThe air always makes the tube block
6.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

During a nerve block, a patient reports a metallic taste and ringing in the ears, then has a seizure. Besides calling for help and supporting the airway, which specific treatment is given?

  1. AIV glucose 50%
  2. BIV naloxone
  3. CIV lipid emulsion
  4. DIV dantrolene
7.臨床看護学ふつう

Which side effect of regular opioids usually needs preventive treatment from the start?

  1. AExcessive hunger
  2. BDiarrhoea
  3. CConstipation
  4. DHigh blood pressure
8.臨床看護学むずかしい

A patient with a small leg wound has severe pain out of proportion to the skin changes, rapidly spreading redness and signs of sepsis. What should be suspected?

  1. AA superficial bruise
  2. BNecrotising fasciitis
  3. CSimple cellulitis that will settle with oral antibiotics
  4. DAn allergic reaction to the dressing
9.検査値と電解質ふつう

Two sets of blood cultures are ordered for a patient with suspected sepsis. How are they best collected?

  1. AFrom the existing IV line while the infusion continues to run
  2. BAfter the first antibiotic dose, so the infusion is not delayed
  3. CFrom two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
  4. DBoth from the same site, one minute apart, to save time for the patient
10.検査値と電解質むずかしい

A patient with C. difficile diarrhea has a white cell count of 24 × 10³/µL and a creatinine that has risen to 2.1 mg/dL (186 µmol/L). What does this indicate?

  1. ASevere C. difficile infection
  2. BMild infection needing no treatment
  3. CUnrelated chronic kidney disease
  4. DSuccessful response to treatment
11.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 22 mmHg (2.9 kPa) です。急性呼吸性アルカローシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 下回るごとに HCO₃⁻ は 2 mmol/L 低下します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.19PaCO₂mmHg354573HCO₃⁻mmol/L222627急性慢性慢性に急性が重なったもの

練習用の血液ガスは呼吸性アシドーシスを示しています：pH は 7.19、PaCO₂ は 73 mmHg (9.7 kPa)、HCO₃⁻ は 27 mmol/L です。規則「HCO₃⁻ は 10 mmHg ごとに 1 mmol/L 上昇（急性）、または 10 mmHg ごとに 3.5 mmol/L 上昇（慢性）」を使って分類してください。答えをクリックしてください。

pH 7.19PaCO₂ 73 mmHg (9.7 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
  1. 1急性
  2. 2慢性
  3. 3慢性に急性が重なったもの
13.心電図リズムストリップの解釈ふつう
II25 mm/s · 10 mm/mV洞性徐脈第1度房室ブロック接合部調律正常洞調律

このII誘導のリズムストリップを解釈してください。どのリズムですか。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1洞性徐脈
  2. 2第1度房室ブロック
  3. 3接合部調律
  4. 4正常洞調律
14.心電図リズムストリップの解釈むずかしい
II25 mm/s · 10 mm/mVペーシング調律、捕捉不全QRS幅の広い洞調律二腔（AV）ペーシング調律心室ペーシング調律

この患者にはペースメーカーが入っています。II 誘導の波形を判読してください。答えをクリックしてください。

II誘導、25 mm/s、10 mm/mV小さいマス目1つ = 0.04 秒、大きいマス目1つ = 0.20 秒ストリップの長さ 6 秒
  1. 1ペーシング調律、捕捉不全
  2. 2QRS幅の広い洞調律
  3. 3二腔（AV）ペーシング調律
  4. 4心室ペーシング調律
15.優先順位の決定と委任ふつう

バイタルサインが正常な安定した成人が、手の切り傷で縫合が必要ですが、ほかには何も必要ありません。どの ESI レベルが当てはまりますか？

  1. Aレベル 4
  2. Bレベル 5
  3. Cレベル 3
  4. Dレベル 2
16.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient on airborne precautions for suspected tuberculosis must go to the radiology department. What should the patient wear during transport?

  1. ANothing, if the trip is short
  2. BGloves and a gown only
  3. CA fit-tested N95 respirator
  4. DA surgical mask

3溶液

1.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · A tall, thin young man who smokes

これが答えになる理由

Primary spontaneous pneumothorax usually occurs in tall, thin young men, often smokers, when small apical blebs rupture. Secondary pneumothorax occurs in people with lung disease such as COPD and tends to be more serious.

答え

D · A tall, thin young man who smokes
2.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · 滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ

これが答えになる理由

空気が胸部に入るのを防ぐため、部位を直ちに滅菌の閉鎖性ドレッシングで覆います。気胸の再発や緊張性気胸（息切れの増強、飽和度の低下、頻脈、気管偏位）について患者をアセスメントし、医療チームに連絡します。ドレーンを再挿入することは決してありません。

答え

A · 滅菌の閉鎖性ドレッシングで部位を密閉し、応援を呼ぶ
3.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Drink plenty of fluid so the urine stays pale

これが答えになる理由

High fluid intake is the most important measure for preventing stones. Dietary calcium is usually not restricted, because it binds oxalate in the gut. High-dose vitamin C can increase oxalate.

答え

C · Drink plenty of fluid so the urine stays pale
4.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · "U" can be misread as a zero, giving a tenfold dose

これが答えになる理由

A handwritten "U" can look like a 0, turning 10 units into 100. The word "units" must be written in full. Insulin errors are a well-known cause of serious harm.

答え

C · "U" can be misread as a zero, giving a tenfold dose
5.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Air can be heard even when the tube is in the lung

これが答えになる理由

Auscultation of injected air cannot distinguish the stomach from the lungs or oesophagus, and misplaced tubes have caused deaths. pH testing of aspirate or X-ray is used instead.

答え

B · Air can be heard even when the tube is in the lung
6.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · IV lipid emulsion

これが答えになる理由

These are signs of local anaesthetic systemic toxicity. The injection is stopped, help is called, the airway is secured and seizures are treated. IV lipid emulsion is the specific treatment, especially if the circulation is affected.

答え

C · IV lipid emulsion
7.臨床看護学

答え: C · Constipation

これが答えになる理由

Opioids slow gut movement, and constipation persists with long-term use. A regular laxative is usually prescribed together with the opioid.

答え

C · Constipation
8.臨床看護学

答え: B · Necrotising fasciitis

これが答えになる理由

Necrotising fasciitis spreads rapidly along fascia; severe pain, systemic toxicity and fast progression are key warning signs. It is a surgical emergency needing urgent debridement and IV antibiotics.

答え

B · Necrotising fasciitis
9.検査値と電解質

答え: C · From two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique

これが答えになる理由

Taking cultures from two separate sites helps distinguish true bacteremia (growth in both sets) from skin contamination (growth in only one). The skin is cleaned carefully, the bottle tops are disinfected, and cultures are taken before antibiotics.

答え

C · From two separate venipuncture sites, using strict aseptic technique
10.検査値と電解質

答え: A · Severe C. difficile infection

これが答えになる理由

A white count of 15 × 10³/µL or more or a creatinine above 1.5 mg/dL marks severe C. difficile infection. These patients need prompt treatment, fluid replacement and close monitoring for complications such as toxic megacolon. Contact precautions with soap-and-water hand hygiene are used.

答え

A · Severe C. difficile infection
11.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 20.4 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|22 − 40| = 18 mmHg → 1.8 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 2·1.8 = 20.4 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 20.4 mmol/L
12.動脈血液ガスの解釈

答え: 急性

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される HCO₃⁻

急性: 24 + 1·3.3 = 27.3 mmol/L
慢性: 24 + 3.5·3.3 = 35.55 mmol/L

比べる

測定値: 27 mmol/L → 急性

答え

急性
13.心電図リズムストリップの解釈

答え: 接合部調律

リズムの判定基準（II誘導）：洞調律では、すべての QRS の前に陽性のP波があり、PR は 0.12～0.20 秒で一定、QRS 幅は狭いです。60～100回/分なら正常洞調律、60未満なら洞性徐脈、100超なら洞性頻脈です。心房細動：P波がなく、基線は細動波で、R–R は絶対不整です。心房粗動：約 250～350回/分の鋸歯状の粗動波があり、2:1 や 4:1 のような固定した伝導比を示します。第1度房室ブロック：洞調律で、PR が 0.20 秒を超えて一定です。接合部調律：40～60回/分で QRS 幅が狭く、P波はないか陰性です（PR が 0.12 秒未満、または P が QRS の後）。PVC は、P波を伴わない早期の幅広い（0.12 秒以上）奇妙な形の QRS で、T 波は反対方向を向き、通常は完全な代償性休止を伴います。二段脈では、1拍おきに PVC が出ます。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 29 個、1500 ÷ 29 ≈ 52 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 1.16 秒です。
3. P波：確認できません。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.08 秒で幅が狭い（0.12 秒未満）。

解釈

接合部調律

答え

接合部調律
14.心電図リズムストリップの解釈

答え: 心室ペーシング調律

ペーシング調律：ペースメーカーの刺激は、細く垂直なペーシングスパイクとして現れます。心室スパイクの後の QRS は、刺激が刺激伝導系ではなく、リードから心筋を通って広がるため、幅が広く（0.12 秒以上）なります。右室ペーシングでは、II 誘導でほとんど陰性になることが多くあります。P 波の前のスパイクは心房ペーシングを意味し、二腔（AV）ペースメーカーでは、心房スパイクと P 波があり、設定された AV 遅延の後に心室スパイクと幅広い QRS が続きます。捕捉とは、すべてのスパイクの後に脱分極が続くことです。捕捉不全は、スパイクの後に P 波も QRS もないことです。センシング不全（患者自身の拍動を無視してスパイクが出る）とペーシング不全（出るはずのスパイクが出ない）が、ほかの代表的な作動不良です。

5つのステップ

1. 心拍数：R–R = 小さいマス目 24 個、1500 ÷ 24 ≈ 63 回/分。
2. リズム：整。すべての R–R は 0.96 秒です。
3. P波：見えません。すべての QRS の直前に、鋭いペーシングスパイクがあります。
4. PR 間隔：測定できません。
5. QRS：0.16 秒、幅が広く、すべてのスパイクの後に QRS が続きます（捕捉）。

解釈

心室ペーシング調律

答え

心室ペーシング調律

ペーシングされた QRS は、もともと幅が広くなります。脚ブロックや心室性リズムと呼んではいけません。

15.優先順位の決定と委任

答え: A · レベル 4

これが答えになる理由

安定した患者の ESI レベル 3～5 は、予想される資源の数で決まります。2 つ以上ならレベル 3、1 つならレベル 4、なければレベル 5 です。単純な縫合は 1 つの資源とみなすので、これはレベル 4 です。

答え

A · レベル 4
16.優先順位の決定と委任

答え: D · A surgical mask

これが答えになる理由

A patient with an airborne infection wears a surgical mask outside the isolation room to contain respiratory particles. Staff caring for the patient wear fit-tested respirators, and the receiving department is told in advance.

答え

D · A surgical mask

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