NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

A conscious patient with hypoglycemia drank juice 15 minutes ago. The glucose is now 62 mg/dL (3.4 mmol/L). What should the nurse do next?

  1. AGive another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
  2. BWait another hour, because juice can take a long time to work
  3. CGive the next scheduled dose of rapid-acting insulin with the meal
  4. DRecord the result and recheck the glucose at the usual time before the evening meal
2.優先順位の決定と委任むずかしい

LPN/LVN が、安定していた患者に新たな胸痛が出たと報告しました。RN はどうすべきですか？

  1. A自ら患者をアセスメントし、次のステップを決める
  2. BLPN/LVN に対応を任せ、勤務終了時に報告するよう頼む
  3. C看護助手に心電図を記録させて、結果を待つ
  4. Dアセスメントなしに、頓用のニトログリセリンを投与するよう LPN/LVN に伝える
3.感染管理と患者の安全ふつう

インスリンやヘパリンの持続注入など一部の薬に、独立したダブルチェックを行うのはなぜですか？

  1. A準備の過程を速くするため
  2. B第二の人が別々に確認することで、見落とした誤りを発見できるから
  3. Cこれらの薬は無駄にすると非常に高価だから
  4. D誤りが起きたとき、2人の看護師で責任を分担するため
4.感染管理と患者の安全むずかしい

看護師が静注のモルヒネを与薬しようとしています。患者の呼吸数は9回/分で、非常に眠そうです。看護師はどうすべきですか？

  1. A半量を投与する
  2. B投与して、明日呼吸数を再確認する
  3. C投与を見合わせ、患者をアセスメントし、指示者に連絡する
  4. D先ほど痛みの訴えがあったので、投与する
5.検査値と電解質ふつう

A patient scheduled for surgery this morning has a potassium of 3.0 mEq/L on pre-operative tests. What should the nurse do?

  1. AReport it to the surgical team before surgery
  2. BRepeat the test after the surgery is finished
  3. CSend the patient to surgery without comment
  4. DGive an oral potassium dose without a prescription
6.検査値と電解質むずかしい

A patient has fatigue, weight loss, darkening of the skin and low blood pressure. Results: sodium 130 mEq/L, potassium 5.6 mEq/L. Which test pattern would confirm primary adrenal insufficiency (Addison disease)?

  1. ALow cortisol with a high ACTH
  2. BHigh cortisol with a low ACTH
  3. CHigh cortisol with a high ACTH
  4. DLow cortisol with a low ACTH
7.臨床看護学ふつう

低ナトリウム血症の患者で特に観察すべきことは？

  1. A混乱、頭痛、けいれん
  2. B難聴
  3. C鮮やかな赤い発疹
  4. D毛の増加
8.臨床看護学むずかしい

Why is morphine more likely to cause toxicity in a patient with severe kidney impairment?

  1. AKidney disease makes the opioid receptors disappear
  2. BKidney failure makes the stomach absorb more morphine
  3. CThe kidneys normally activate morphine, so more of it becomes active
  4. DIts active metabolites build up because the kidneys excrete them
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which feature of a COPD exacerbation most suggests that antibiotics are needed?

  1. AAn increase in purulent (green or yellow) sputum
  2. BA dry, tickly cough with no sputum at all for a day
  3. CA mild sore throat that lasted for one day only
  4. DA clear runny nose
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

喘息の患者のピークフローが自己最良値の40%、呼吸数が28/分で、文章を最後まで話せません。SpO₂は94%です。この発作はどう分類されますか？

  1. A中等度の喘息増悪
  2. B急性重症喘息
  3. C致死に近い喘息
  4. D生命を脅かす喘息
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A woman who takes the combined contraceptive pill is starting carbamazepine. What should she be taught?

  1. AShe should take both at the same time so they are absorbed together
  2. BCarbamazepine can make the pill less effective, so other contraception is needed
  3. CThe pill makes carbamazepine toxic, so she must stop the pill
  4. DThere is no interaction between these two medicines
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

DKAの患者が改善しています。血糖9 mmol/L、ケトン0.4 mmol/L、pH 7.36で、飲食もできています。静注インスリンはどのように中止しますか？

  1. Aケトアシドーシスが完全に解消したので、すべてのインスリンを中止する
  2. B今すぐ静注インスリンを中止し、明日から皮下インスリンを開始する
  3. C食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する
  4. D血糖が20 mmol/Lを超えた場合にだけ、皮下インスリンを投与する
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

A patient is starting regular oral morphine. Which bowel advice is most appropriate?

  1. AStart a regular laxative at the same time
  2. BTake a bulk-forming laxative only with very little water
  3. CStop eating fibre completely
  4. DWait until there has been no stool for a week
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient took a large paracetamol (acetaminophen) overdose 6 hours ago and says they feel completely well. Which statement is correct?

  1. AFeeling well means the dose was too small to cause harm
  2. BLiver damage may still develop, and appears only days later
  3. CTreatment is not needed if the patient has not vomited
  4. DLiver damage after paracetamol occurs only within the first hour or so

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes

これが答えになる理由

If the glucose is still below the hypoglycemia threshold after treatment (70 mg/dL in US guidance, 4.0 mmol/L in UK guidance), the fast-acting carbohydrate is repeated and the glucose rechecked. Once it is normal, a snack or meal helps keep it stable.

答え

A · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
2.優先順位の決定と委任

答え: A · 自ら患者をアセスメントし、次のステップを決める

これが答えになる理由

安定した患者に新たな問題が生じた場合、患者が不安定になっている可能性があるため、RN がアセスメントします。そのあと RN が、介入とエスカレーションを判断し、それには心電図や処方されたニトログリセリンが含まれることがあります。

答え

A · 自ら患者をアセスメントし、次のステップを決める
3.感染管理と患者の安全

答え: B · 第二の人が別々に確認することで、見落とした誤りを発見できるから

これが答えになる理由

独立したダブルチェックでは、資格のある第二の人が、指示、薬、用量、計算、ポンプ設定を自分で確認します。これにより、ハイリスク薬で重大な害を起こしうる誤りを発見できます。

答え

B · 第二の人が別々に確認することで、見落とした誤りを発見できるから
4.感染管理と患者の安全

答え: C · 投与を見合わせ、患者をアセスメントし、指示者に連絡する

これが答えになる理由

呼吸が遅く鎮静がかかっているのは、オピオイド過量を示唆するため、追加投与は呼吸停止を引き起こしかねません。看護師は投与を保留し、患者を刺激してアセスメントし、指示に従ってナロキソンを準備し、上申します。

答え

C · 投与を見合わせ、患者をアセスメントし、指示者に連絡する
5.検査値と電解質

答え: A · Report it to the surgical team before surgery

これが答えになる理由

Hypokalemia increases the risk of arrhythmias during anesthesia and can prolong muscle weakness. Abnormal pre-operative results are reported to the surgeon and anesthetist, who decide whether to correct it or delay surgery.確認に用いた資料: Hypokalemia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2025)

答え

A · Report it to the surgical team before surgery
6.検査値と電解質

答え: A · Low cortisol with a high ACTH

これが答えになる理由

In primary adrenal insufficiency the adrenal glands fail, so cortisol is low and the pituitary responds with high ACTH, which also darkens the skin. Low cortisol with low ACTH suggests a pituitary cause. An ACTH stimulation test confirms the diagnosis.確認に用いた資料: Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) · MedlinePlus (NIH) (2023); Cortisol Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

A · Low cortisol with a high ACTH
7.臨床看護学

答え: A · 混乱、頭痛、けいれん

これが答えになる理由

ナトリウムが低いと水が脳細胞に移動し、吐き気、頭痛、混乱、重症ではけいれんを起こします。浸透圧性脱髄を避けるため、ゆっくり補正しなければなりません。

答え

A · 混乱、頭痛、けいれん
8.臨床看護学

答え: D · Its active metabolites build up because the kidneys excrete them

これが答えになる理由

Morphine metabolites, including morphine-6-glucuronide, are cleared by the kidneys and accumulate in renal impairment, causing sedation and respiratory depression. Alternative opioids or lower doses are often chosen.

答え

D · Its active metabolites build up because the kidneys excrete them
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · An increase in purulent (green or yellow) sputum

これが答えになる理由

Antibiotics are usually considered when sputum becomes more purulent, especially with more breathlessness or sputum volume, or signs of pneumonia. Many exacerbations are viral. Oral corticosteroids and increased bronchodilators are also used.

答え

A · An increase in purulent (green or yellow) sputum
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 急性重症喘息

これが答えになる理由

一般的なガイダンス（例えばBTS/SIGN）では、ピークフローが自己最良値の33～50%、呼吸数が25/分以上、心拍数が110/分以上、または文章を最後まで話せないことが、急性重症喘息を示します。生命を脅かす特徴には、ピークフロー33%未満、SpO₂ 92%未満、サイレントチェスト、チアノーゼ、疲弊、錯乱があり、致死に近い喘息はPaCO₂の上昇または人工呼吸の必要性を意味します。

答え

B · 急性重症喘息
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Carbamazepine can make the pill less effective, so other contraception is needed

これが答えになる理由

Carbamazepine is a strong liver enzyme inducer, so it lowers hormone levels from the pill and can lead to an unplanned pregnancy. Contraception that is not affected, such as an IUD, is usually advised.

答え

B · Carbamazepine can make the pill less effective, so other contraception is needed
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · 食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する

これが答えになる理由

静注インスリンの半減期は非常に短いものです。皮下インスリンが効き始める前に中止すると、リバウンドのケトーシスにつながります。皮下インスリンを投与し、決まった重なりの時間（食事とともに超速効型インスリンを投与した後、しばしば30～60分）の間は注入を続けます。最近のプロトコルでは、注入中も基礎インスリンを続けることがよくあります。

答え

C · 食事とともに皮下インスリンを投与し、重なる時間をおいてから静注を中止する
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Start a regular laxative at the same time

これが答えになる理由

Opioids slow gut movement, and tolerance to constipation does not develop. A regular laxative, often a stimulant with a softener, is started with the opioid, alongside fluids and mobility where possible.

答え

A · Start a regular laxative at the same time
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Liver damage may still develop, and appears only days later

これが答えになる理由

Early after paracetamol overdose, patients often have no or few symptoms, but liver injury peaks after about 3–4 days. Treatment with acetylcysteine is guided by timed paracetamol levels and the history.

答え

B · Liver damage may still develop, and appears only days later

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