NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

One day after surgery, a patient walked safely with the RN this morning. The RN now asks a nursing assistant to walk her again. Which instruction is most important?

  1. A“Make sure she wears her own slippers if she has them.”
  2. B“Try to finish the walk before the lunch trays arrive.”
  3. C“Walk her to the end of the corridor and back twice before lunch.”
  4. D“Stop and call me at once if she feels dizzy or short of breath.”
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient with MRSA in a wound is on contact precautions. Which instruction to the nursing assistant is correct?

  1. ANo special precautions are needed if the wound is covered with a dressing
  2. BOnly wear gloves when touching the wound itself; skin and bedding are safe
  3. CWear a respirator mask in the room, because MRSA in a wound spreads through the air to others
  4. DWear a gown and gloves for contact with the patient or the room, and use dedicated equipment
3.感染管理と患者の安全ふつう

When is a prophylactic antibiotic usually given to prevent a surgical site infection?

  1. AWithin about 60 minutes before the incision
  2. BThe day after surgery, once the wound is closed
  3. COne week before surgery
  4. DOnly if a fever develops after surgery
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A chemical cloud has been released near the hospital, and authorities order “shelter in place”. What should staff do?

  1. AEvacuate all patients into the car park at once
  2. BKeep everyone inside, close windows and doors and shut off outside air intake
  3. COpen the windows to let fresh air into the wards and dilute the chemical
  4. DSend all visitors home through the main entrance
5.検査値と電解質ふつう

A patient takes valproate (valproic acid) for epilepsy. Which tests are monitored regularly?

  1. ALiver function tests and platelet count
  2. BSerum lithium and urine specific gravity
  3. CThyroid function and serum calcium
  4. DTroponin and B-type natriuretic peptide
6.検査値と電解質むずかしい

During surgery under general anesthesia, a patient develops a rising end-tidal CO2, muscle rigidity and tachycardia, then a high potassium and a rising temperature. Which condition is most likely?

  1. AMalignant hyperthermia
  2. BHypoglycemia from fasting
  3. CHypovolemic shock
  4. DAcute hemolytic transfusion reaction
7.臨床看護学ふつう

Compared with a colostomy, a patient with an ileostomy is at greater risk of:

  1. ADehydration and electrolyte loss from liquid output
  2. BUrinary retention
  3. CLow blood glucose after meals
  4. DHard stools, straining and constipation from slow transit
8.臨床看護学むずかしい

Which drug group is first-line for a prolonged convulsive seizure?

  1. ABeta-blockers, such as bisoprolol or atenolol
  2. BAntihistamines, such as chlorphenamine
  3. COpioids, such as morphine or diamorphine, given intravenously
  4. DBenzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A 70 kg patient has passed 20 mL of urine per hour for the last three hours. How should this be interpreted?

  1. ABelow 0.5 mL/kg/h, suggesting poor kidney perfusion
  2. BHigh, suggesting fluid overload that needs a diuretic
  3. CNormal, because the target is 0.1 mL/kg/h
  4. DNormal, because any measurable urine output is reassuring
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

喘息の患者のピークフローが自己最良値の40%、呼吸数が28/分で、文章を最後まで話せません。SpO₂は94%です。この発作はどう分類されますか？

  1. A致死に近い喘息
  2. B生命を脅かす喘息
  3. C急性重症喘息
  4. D中等度の喘息増悪
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which group of problems is typical of primary hyperparathyroidism?

  1. AKidney stones, bone pain, abdominal pain and low mood
  2. BMuscle cramps, tingling lips and seizures
  3. CHeat intolerance, tremor, weight loss and diarrhoea
  4. DHair loss, weight gain and feeling cold
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient on haemodialysis is on a medical ward. Which task can the registered nurse delegate to a healthcare assistant (nursing assistant)?

  1. ADeciding which morning medicines to hold
  2. BTeaching the patient about fluid restriction
  3. CAssessing the thrill and bruit of the fistula
  4. DWeighing the patient before they go to dialysis
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

小腸閉塞と大腸閉塞の主な臨床的な違いは何ですか？

  1. A小腸：著明な膨満のみ。大腸：痛みも嘔吐も膨満も全くない
  2. B小腸：嘔吐がまったくない。大腸：膨満のない、早期の大量嘔吐
  3. C臨床的な違いはなく、CTでしか区別できない
  4. D小腸：早期の嘔吐で膨満は軽い。大腸：遅れて嘔吐し、著明な膨満
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

A patient's platelet count is 18 × 109/L (18,000/µL). Which order should the nurse question?

  1. AAn intramuscular injection
  2. BDaily full blood count
  3. CA soft diet with mouthwashes
  4. DOral paracetamol for headache

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · “Stop and call me at once if she feels dizzy or short of breath.”

これが答えになる理由

Clear delegation includes what to watch for and when to report. Dizziness or breathlessness may mean low blood pressure, bleeding or a pulmonary embolism, so the nurse must know at once.

答え

D · “Stop and call me at once if she feels dizzy or short of breath.”
2.優先順位の決定と委任

答え: D · Wear a gown and gloves for contact with the patient or the room, and use dedicated equipment

これが答えになる理由

MRSA spreads through direct contact and contaminated surfaces. Gown and gloves, hand hygiene and dedicated equipment prevent transmission; a respirator is not needed for contact precautions.

答え

D · Wear a gown and gloves for contact with the patient or the room, and use dedicated equipment
3.感染管理と患者の安全

答え: A · Within about 60 minutes before the incision

これが答えになる理由

For most drugs, prophylaxis is given within 60 minutes before the incision so tissue levels are high during surgery. Some drugs, such as vancomycin, start earlier because they are infused over longer.

答え

A · Within about 60 minutes before the incision
4.感染管理と患者の安全

答え: B · Keep everyone inside, close windows and doors and shut off outside air intake

これが答えになる理由

Sheltering in place keeps people inside, away from the hazard. Windows and doors are closed and ventilation systems that bring in outside air are shut off until the all-clear.

答え

B · Keep everyone inside, close windows and doors and shut off outside air intake
5.検査値と電解質

答え: A · Liver function tests and platelet count

これが答えになる理由

Valproate can cause liver toxicity and thrombocytopenia, so liver tests and the platelet count are monitored. It can also raise ammonia; confusion or vomiting should prompt an ammonia level.確認に用いた資料: Valproic Acid · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

答え

A · Liver function tests and platelet count
6.検査値と電解質

答え: A · Malignant hyperthermia

これが答えになる理由

Malignant hyperthermia is a genetic hypermetabolic reaction to volatile anesthetics or succinylcholine. Muscle cells release calcium, producing CO2, heat, rigidity, hyperkalemia and very high CK. It is treated with dantrolene and stopping the trigger.

答え

A · Malignant hyperthermia
7.臨床看護学

答え: A · Dehydration and electrolyte loss from liquid output

これが答えになる理由

Ileostomy output is liquid because it bypasses the colon, which normally absorbs water and salts. Patients must drink enough and watch for signs of dehydration, especially in hot weather or illness.

答え

A · Dehydration and electrolyte loss from liquid output
8.臨床看護学

答え: D · Benzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam

これが答えになる理由

Benzodiazepines enhance GABA and are first-line for seizures lasting over five minutes. If seizures continue, second-line antiepileptic drugs are given and senior help is needed.

答え

D · Benzodiazepines, such as buccal midazolam or IV lorazepam
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Below 0.5 mL/kg/h, suggesting poor kidney perfusion

これが答えになる理由

A urine output below about 0.5 mL/kg/h (35 mL/h for 70 kg) for several hours is oliguria and may indicate hypovolaemia, shock or acute kidney injury. It should be reported along with the other observations, and the catheter checked for blockage.

答え

A · Below 0.5 mL/kg/h, suggesting poor kidney perfusion
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · 急性重症喘息

これが答えになる理由

一般的なガイダンス（例えばBTS/SIGN）では、ピークフローが自己最良値の33～50%、呼吸数が25/分以上、心拍数が110/分以上、または文章を最後まで話せないことが、急性重症喘息を示します。生命を脅かす特徴には、ピークフロー33%未満、SpO₂ 92%未満、サイレントチェスト、チアノーゼ、疲弊、錯乱があり、致死に近い喘息はPaCO₂の上昇または人工呼吸の必要性を意味します。

答え

C · 急性重症喘息
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Kidney stones, bone pain, abdominal pain and low mood

これが答えになる理由

High PTH raises calcium, which can cause kidney stones, bone loss and pain, constipation and abdominal pain, and low mood or confusion ("stones, bones, groans and moans"). Many cases are found on routine blood tests.

答え

A · Kidney stones, bone pain, abdominal pain and low mood
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Weighing the patient before they go to dialysis

これが答えになる理由

Weighing a patient is a routine task suitable for a trained assistant. Assessing the access, making medication decisions and teaching require the registered nurse's knowledge and judgement.

答え

D · Weighing the patient before they go to dialysis
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · 小腸：早期の嘔吐で膨満は軽い。大腸：遅れて嘔吐し、著明な膨満

これが答えになる理由

近位小腸閉塞では、嘔吐が早期に目立ち、膨満は軽度です。大腸閉塞では、膨満が著明で、便秘が早期にあり、嘔吐は遅れて起こります（糞便性のこともあります）。画像検査で閉塞部位と原因を確認します。

答え

D · 小腸：早期の嘔吐で膨満は軽い。大腸：遅れて嘔吐し、著明な膨満
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · An intramuscular injection

これが答えになる理由

IM injections can cause haematomas in severe thrombocytopenia. Rectal procedures, NSAIDs and aspirin are also avoided. The nurse checks with the prescriber and the oral or IV route is used where possible.

答え

A · An intramuscular injection

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