NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

A patient with asthma has two inhalers: a corticosteroid and salbutamol (albuterol). Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will use my steroid inhaler when I have a sudden attack.”
  2. B“I will rinse my mouth after using the steroid inhaler.”
  3. C“I will use my steroid inhaler every day, even when I feel well.”
  4. D“I will carry my salbutamol inhaler with me.”
2.優先順位の決定と委任むずかしい

住宅火災から救出された患者に、顔面の熱傷、鼻毛の焦げ、嗄声があります。優先すべきことは何ですか？

  1. A鎮痛を行う
  2. B気道を守り、早期の気道確保に備える
  3. C顔面の熱傷を洗浄してドレッシングを貼る
  4. D熱傷の面積から計算した、輸液蘇生を開始する
3.感染管理と患者の安全ふつう

空気予防策中の患者のケアを終えた後、N95マスクはいつ外しますか？

  1. A外さない（勤務の間中ずっと着用する）
  2. B部屋の中で手袋を外す前
  3. C入室した直後
  4. D部屋を出てドアを閉めた後
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A visitor is receiving an electric shock from a faulty lamp and is still touching it. What should the nurse do first?

  1. ASwitch off the power or unplug the lamp without touching the person
  2. BStart chest compressions straight away
  3. CPull the visitor away from the lamp by the arm as quickly as possible
  4. DThrow water over the lamp to stop the current
5.検査値と電解質ふつう

心室性不整脈の患者のモニターに、ねじれるようなパターン（トルサード・ド・ポアント）が現れました。治療として静脈内投与されることが多い電解質はどれですか？

  1. A炭酸水素ナトリウム
  2. B硫酸マグネシウム
  3. C炭酸カルシウム
  4. Dリン酸カリウム
6.検査値と電解質むずかしい

A patient with acute kidney injury after severe dehydration has a rising creatinine. Which urine findings support a prerenal cause rather than acute tubular necrosis (ATN)?

  1. ARed cell casts with heavy protein loss in the urine
  2. BHigh urine sodium and dilute urine with muddy brown granular casts
  3. CLow urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
  4. DWhite cell casts with positive nitrites on the dipstick
7.臨床看護学ふつう

Why is it important to prevent hypothermia during and after surgery?

  1. AIt increases the risk of wound infection, bleeding and cardiac complications
  2. BIt causes high blood glucose only
  3. CIt makes the patient wake up too quickly and become agitated in recovery
  4. DIt makes the patient's pain disappear
8.臨床看護学むずかしい

After a viral illness, a patient has sharp chest pain that is worse lying flat and eased by sitting forward. What is the most likely cause?

  1. APulmonary oedema
  2. BPericarditis
  3. CAortic dissection
  4. DStable angina
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Dダイマーが上昇していることは何を意味しますか？

  1. A深部静脈血栓症が安全に除外された
  2. Bフィブリンの分解があるが、血栓があることの証明にはならない
  3. C肺塞栓症またはDVTが確定した
  4. D抗凝固薬の用量が少なすぎるため、増やす必要がある
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient's blood gas shows pH 7.26, PaCO₂ 9.0 kPa (68 mmHg) and bicarbonate 25 mmol/L. What does this show?

  1. AAcute respiratory acidosis
  2. BMetabolic acidosis with compensation
  3. CRespiratory alkalosis
  4. DMetabolic alkalosis
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

When the nurse squeezes the trapezius muscle, the patient brings a hand up above the collarbone towards the stimulus. Which GCS motor score is this?

  1. A3, abnormal flexion
  2. B6, obeys commands
  3. C4, withdraws from pain
  4. D5, localises to pain
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

After a stroke, a patient suddenly cries or laughs at odd moments. They say they do not feel sad. Which response is most appropriate?

  1. AAsk the doctor for a sedative to stop the outbursts
  2. BTell the patient that crying will slow their recovery
  3. CExplain that this is emotional lability after stroke and help the family understand
  4. DIgnore it, because it shows that the patient is seeking attention from the staff
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why are patients with large burns at risk of hypothermia?

  1. ABurns always cause a low thyroid hormone level in the blood
  2. BTheir metabolism stops after the injury
  3. CThe fluids given are always chilled
  4. DLoss of skin reduces their ability to keep in heat
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Two hours after a meal, a patient who had a gastrectomy becomes shaky, sweaty and confused. What is the most likely cause and first action?

  1. ALate dumping with low blood glucose; check capillary glucose
  2. BVitamin B12 deficiency; give an injection now
  3. CEarly dumping from fluid shifts; give a large drink of water
  4. DAn anastomotic leak; insert a nasogastric tube at once

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · “I will use my steroid inhaler when I have a sudden attack.”

これが答えになる理由

Inhaled corticosteroids reduce inflammation over time and do not relieve an acute attack. Salbutamol (albuterol) is the quick-relief inhaler; rinsing after steroids helps prevent oral thrush.

答え

A · “I will use my steroid inhaler when I have a sudden attack.”
2.優先順位の決定と委任

答え: B · 気道を守り、早期の気道確保に備える

これが答えになる理由

鼻毛の焦げと嗄声は、気道熱傷を示唆します。上気道は数時間以内に腫れて閉塞することがあるため、早期に守ります。輸液、鎮痛、創のケアはそのあとです。

答え

B · 気道を守り、早期の気道確保に備える
3.感染管理と患者の安全

答え: D · 部屋を出てドアを閉めた後

これが答えになる理由

感染性の粒子は部屋の空気中に残るため、マスクはドアを閉めて部屋の外に出てから外し、続いて手指衛生を行います。手袋、ゴーグル、ガウンは先に外します。

答え

D · 部屋を出てドアを閉めた後
4.感染管理と患者の安全

答え: A · Switch off the power or unplug the lamp without touching the person

これが答えになる理由

The rescuer must not touch someone still in contact with live current. The power is switched off or the plug pulled first, then the person is assessed and resuscitation is started if needed.

答え

A · Switch off the power or unplug the lamp without touching the person
5.検査値と電解質

答え: B · 硫酸マグネシウム

これが答えになる理由

静脈内の硫酸マグネシウムは、血清マグネシウムが正常であっても、トルサード・ド・ポアントの標準的な薬物治療です。低マグネシウムと低カリウムは、いずれも QT 間隔を延長し、リスクを高めます。

答え

B · 硫酸マグネシウム
6.検査値と電解質

答え: C · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity

これが答えになる理由

In prerenal AKI the tubules are intact, so they keep sodium and water, giving a low urine sodium and concentrated urine. In ATN the damaged tubules cannot do this, so urine sodium is high, the urine is dilute and muddy brown casts appear.確認に用いた資料: Urine specific gravity test · MedlinePlus (NIH) (2025)

答え

C · Low urine sodium and concentrated urine with a high specific gravity
7.臨床看護学

答え: A · It increases the risk of wound infection, bleeding and cardiac complications

これが答えになる理由

Inadvertent perioperative hypothermia impairs clotting and immune function and increases cardiac events and wound infection. Patients are warmed actively and their temperature monitored.

答え

A · It increases the risk of wound infection, bleeding and cardiac complications
8.臨床看護学

答え: B · Pericarditis

これが答えになる理由

Pericarditis typically causes sharp, positional chest pain relieved by sitting forward, sometimes with a pericardial rub. Viral infection is a common cause.

答え

B · Pericarditis
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · フィブリンの分解があるが、血栓があることの証明にはならない

これが答えになる理由

Dダイマーはフィブリンの分解産物です。臨床的確率の低い患者（例えばWellsスコアが低い）での正常な結果は、DVTやPEの除外に役立ちます。多くの病態で上昇しやすいため、血栓を確認するには画像検査（デュプレックス超音波またはCT肺動脈造影）が必要です。

答え

B · フィブリンの分解があるが、血栓があることの証明にはならない
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Acute respiratory acidosis

これが答えになる理由

A low pH with raised PaCO₂ is respiratory acidosis. A normal bicarbonate (about 22–26 mmol/L) shows the kidneys have not yet compensated, so the problem is acute, as in opioid toxicity, exhaustion or an acute COPD exacerbation. Treatment targets ventilation.

答え

A · Acute respiratory acidosis
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · 5, localises to pain

これが答えになる理由

Localising to pain (5) means a purposeful movement towards the source of pain. Withdrawal (4) is pulling away, abnormal flexion (3) is decorticate posturing, and obeying commands (6) needs no pain at all. A central stimulus, such as a trapezius squeeze, is used to test for localising.

答え

D · 5, localises to pain
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Explain that this is emotional lability after stroke and help the family understand

これが答えになる理由

Emotional lability (pseudobulbar affect) is common after stroke: crying or laughter does not match the person's mood. Explaining it, staying calm and gently distracting the patient helps. True depression is also common and should be screened for separately.

答え

C · Explain that this is emotional lability after stroke and help the family understand
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Loss of skin reduces their ability to keep in heat

これが答えになる理由

Burned skin loses heat and water through evaporation. Cooling the burn is limited to the wound, the rest of the patient is kept warm, and fluids and the environment are warmed.

答え

D · Loss of skin reduces their ability to keep in heat
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Late dumping with low blood glucose; check capillary glucose

これが答えになる理由

In late dumping, rapid sugar absorption triggers a large insulin release, followed by reactive hypoglycaemia 1–3 hours after eating. The nurse checks glucose and treats hypoglycaemia; dietary changes help prevent it.

答え

A · Late dumping with low blood glucose; check capillary glucose

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