NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

申し送りの後、看護師が最初に診るべき患者はどれですか？

  1. A補助呼吸筋を使い、SpO₂ が 88 % の喘息患者
  2. B肺炎で体温 38.2 °C だが、30 分前に解熱薬を投与された患者
  3. C股関節置換術の 2 日後で、痛みが 5/10 の患者
  4. D朝食前の血糖が 160 mg/dL（8.9 mmol/L）の糖尿病患者
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient receiving comfort-focused end-of-life care is distressed by breathlessness. Which approach is most appropriate?

  1. ALeave the patient alone so they can rest
  2. BWithhold all opioids because they may slow breathing
  3. CStart a series of aggressive tests to find the exact cause of the breathlessness
  4. DGive prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness
3.感染管理と患者の安全ふつう

Neisseria meningitidis 感染症の患者の飛沫予防策は、通常いつ中止しますか？

  1. A抗菌薬の初回投与が済んだらすぐ
  2. B熱が1時間下がった後
  3. C有効な抗菌薬による治療を24時間行った後
  4. D患者が退院した後にのみ
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A nurse teaches new parents how to cope with an infant’s crying. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“If I get frustrated, I will put him safely in the crib and take a short break.”
  2. B“If he won’t stop crying, a quick shake will get his attention.”
  3. C“I can call a friend or family member to help when I am tired.”
  4. D“I will check whether he is hungry, wet or too warm.”
5.検査値と電解質ふつう

A patient had a total thyroidectomy yesterday. Which laboratory value is most important to monitor in the first days after surgery?

  1. ASerum calcium
  2. BSerum potassium
  3. CSerum sodium
  4. DSerum glucose
6.検査値と電解質むずかしい

A patient has marked generalized edema. Results show heavy proteinuria, serum albumin 1.8 g/dL (18 g/L) and total cholesterol 340 mg/dL (8.8 mmol/L). Which condition fits best?

  1. ALiver cirrhosis only
  2. BNephrotic syndrome
  3. CAcute pyelonephritis
  4. DPrerenal kidney injury
7.臨床看護学ふつう

Why is continuous bladder irrigation used after a transurethral resection of the prostate (TURP)?

  1. ATo stretch the bladder back to its normal size
  2. BTo measure the patient's kidney function
  3. CTo stop blood clots from blocking the catheter
  4. DTo give antibiotics directly into the kidneys
8.臨床看護学むずかしい

抗凝固薬を使用中の患者が転倒して頭を打ちましたが、元気そうに見えます。正しい対応は？

  1. A元気そうなので何もしない
  2. B観察なしで眠るよう勧める
  3. C抗凝固薬を追加で投与する
  4. D医師の診察と、おそらく CT 検査を手配し、神経学的観察を行う
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient is starting long-term amiodarone. Which teaching and monitoring are most important?

  1. AEat extra salt and stop the drug as soon as the pulse is regular
  2. BExpect orange urine and no need for blood tests
  3. CProtect skin from sunlight and have thyroid, liver and lung checks
  4. DAvoid dairy products and have the INR checked once at the start
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with asthma needs their reliever every three hours and their peak flow is falling well below their personal best. What does their action plan most likely advise?

  1. AFollow the worsening-asthma steps and get a same-day review
  2. BWait two weeks to see whether it improves without any change
  3. CDo extra exercise to open the airways
  4. DStop the preventer inhaler for a few days to rest the lungs
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient with a suspected basal skull fracture needs a gastric tube. Which route is preferred?

  1. AThrough the mouth (orogastric)
  2. BThrough the nose (nasogastric)
  3. CThrough a fine-bore nasal tube
  4. DThrough the nose with a guidewire
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

The nurse has four patients with diabetes. Which one needs to be seen first?

  1. AA patient with a glucose of 14 mmol/L (252 mg/dL) who feels well and is eating
  2. BA patient waiting for a routine HbA1c test
  3. CA patient with a glucose of 2.8 mmol/L (50 mg/dL) who is sweaty and confused
  4. DA newly diagnosed patient asking about which foods to eat
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why are antibody levels checked after a healthcare worker receives the hepatitis B vaccine?

  1. ATo check whether they caught hepatitis B from the vaccine
  2. BTo measure liver damage caused by the vaccine
  3. CTo confirm that the vaccine produced immunity
  4. DTo decide whether they need a liver biopsy
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

化学療法の10日後、患者の体温は37.6 °Cですが、寒気と不調を感じており、脈拍112/分、血圧95/60 mmHgです。正しい対応はどれですか？

  1. A治療を決める前に、好中球数を待つ
  2. B好中球減少性敗血症の可能性として扱う。1時間以内に抗菌薬を静注する
  3. C体温がまだ38 °C未満なので、患者を安心させる
  4. Dパラセタモールを投与し、4時間後に再び体温を確認する

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · 補助呼吸筋を使い、SpO₂ が 88 % の喘息患者

これが答えになる理由

喘息での補助呼吸筋の使用と低い SpO₂ は、急性の呼吸窮迫、すなわち呼吸の問題を示します。血糖の上昇、中等度の痛み、すでに治療中の発熱は、現実の問題ですが、緊急度はより低いです。

答え

A · 補助呼吸筋を使い、SpO₂ が 88 % の喘息患者
2.優先順位の決定と委任

答え: D · Give prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness

これが答えになる理由

In palliative care, opioids are used to relieve breathlessness, along with positioning, a fan and calm reassurance. The aim is comfort, not more investigations.

答え

D · Give prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness
3.感染管理と患者の安全

答え: C · 有効な抗菌薬による治療を24時間行った後

これが答えになる理由

有効な抗菌薬を24時間投与した後は、患者はもう感染性があるとはみなされないため、地域の方針に従って飛沫予防策を中止できます。

答え

C · 有効な抗菌薬による治療を24時間行った後
4.感染管理と患者の安全

答え: B · “If he won’t stop crying, a quick shake will get his attention.”

これが答えになる理由

Shaking an infant can cause bleeding in the brain, permanent disability or death. Parents are taught to put the baby down safely and step away if they feel overwhelmed, and to ask for help.

答え

B · “If he won’t stop crying, a quick shake will get his attention.”
5.検査値と電解質

答え: A · Serum calcium

これが答えになる理由

The parathyroid glands can be injured or removed during thyroidectomy, so parathyroid hormone falls and hypocalcemia can follow. The nurse monitors calcium and checks for tingling around the mouth, muscle cramps and Chvostek or Trousseau signs.

答え

A · Serum calcium
6.検査値と電解質

答え: B · Nephrotic syndrome

これが答えになる理由

Nephrotic syndrome is heavy proteinuria with low albumin, edema and high lipids. Low albumin reduces oncotic pressure, causing edema, and the liver increases lipoprotein production. There is also a higher risk of clots and infection.

答え

B · Nephrotic syndrome
7.臨床看護学

答え: C · To stop blood clots from blocking the catheter

これが答えになる理由

Irrigation dilutes blood and flushes out clots so the catheter does not block. Output must be measured carefully and urine output calculated by subtracting the irrigation volume.

答え

C · To stop blood clots from blocking the catheter
8.臨床看護学

答え: D · 医師の診察と、おそらく CT 検査を手配し、神経学的観察を行う

これが答えになる理由

抗凝固療法中の患者は、症状が軽くても頭部外傷後の頭蓋内出血のリスクが高いため、ガイドラインでは早期の画像検査と神経学的観察が勧められています。

答え

D · 医師の診察と、おそらく CT 検査を手配し、神経学的観察を行う
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · Protect skin from sunlight and have thyroid, liver and lung checks

これが答えになる理由

Amiodarone causes photosensitivity, thyroid dysfunction (it contains iodine), liver toxicity, pulmonary fibrosis and corneal deposits. Patients use high-factor sunscreen and have regular thyroid and liver tests and reviews for cough or breathlessness. It also interacts with warfarin and digoxin.

答え

C · Protect skin from sunlight and have thyroid, liver and lung checks
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Follow the worsening-asthma steps and get a same-day review

これが答えになる理由

Personal asthma action plans set steps based on symptoms and peak flow compared with the personal best. Increasing reliever need and a falling peak flow mean worsening asthma: treatment is increased as the plan says (sometimes with oral steroids) and urgent review is sought. Severe signs need emergency care.

答え

A · Follow the worsening-asthma steps and get a same-day review
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Through the mouth (orogastric)

これが答えになる理由

A tube passed through the nose could enter the cranial vault through the fractured skull base. An orogastric route avoids this. Nasal suction and nose blowing are also avoided.

答え

A · Through the mouth (orogastric)
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · A patient with a glucose of 2.8 mmol/L (50 mg/dL) who is sweaty and confused

これが答えになる理由

Hypoglycaemia with confusion can rapidly lead to seizures and loss of consciousness, so it is treated at once. A moderately high glucose without symptoms, diet questions and routine tests can wait.

答え

C · A patient with a glucose of 2.8 mmol/L (50 mg/dL) who is sweaty and confused
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · To confirm that the vaccine produced immunity

これが答えになる理由

Some people do not develop protective anti-HBs antibodies after vaccination. Testing identifies non-responders, who may need further doses and advice after exposures.

答え

C · To confirm that the vaccine produced immunity
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 好中球減少性敗血症の可能性として扱う。1時間以内に抗菌薬を静注する

これが答えになる理由

予想されるナディアの時期に具合の悪い患者は、高熱がなくても好中球減少性敗血症として扱います。悪寒戦慄、頻脈、低血圧は警告のサインです。血球数を待たずに、血液培養を採取し、1時間以内に経験的な抗菌薬の静注を開始します。解熱薬は発熱を隠すことがあり、アセスメントを遅らせてはいけません。

答え

B · 好中球減少性敗血症の可能性として扱う。1時間以内に抗菌薬を静注する

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