NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

A nursing assistant tells the RN that a patient’s IV pump is alarming. What is the best response?

  1. A“Increase the rate a little so the alarm clears.”
  2. B“Silence the alarm and I will check it at the end of the shift.”
  3. C“Turn the pump off and on again until it stops.”
  4. D“I will come and check the pump and the IV site now.”
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient has peripheral arterial disease with a non-healing ulcer on the toe. Which advice about leg position is correct?

  1. ASit with the legs crossed to improve blood flow
  2. BWrap the legs tightly with compression bandages
  3. CKeep the legs level or slightly lowered, not raised
  4. DKeep the legs raised above the heart as much as possible
3.感染管理と患者の安全ふつう

Many intensive care units bathe patients daily with chlorhexidine. What is the main purpose?

  1. ATo moisturize dry skin in older patients
  2. BTo reduce skin bacteria and bloodstream infections linked to central lines
  3. CTo treat existing wound infections without the need for antibiotics
  4. DTo lower the patient’s body temperature
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A patient’s white cell differential shows a raised number of band (immature) neutrophils, called a “shift to the left”. What does this usually suggest?

  1. AAn allergic reaction
  2. BA long-standing parasitic infection
  3. CAn acute bacterial infection
  4. DA typical viral infection
5.検査値と電解質ふつう

患者の白血球数が 16 × 10³/µL で、未熟な好中球（桿状核球）の割合が高いです。これは何を最も強く示唆しますか？

  1. A鉄欠乏性貧血
  2. B急性の細菌感染症
  3. C正常な結果
  4. D慢性のウイルス性疾患のみ
6.検査値と電解質むずかしい

Three days after starting haloperidol, a patient has a temperature of 40 °C, severe muscle rigidity and confusion. Which laboratory result would the nurse expect?

  1. AA very high creatine kinase (CK)
  2. BA very high serum lithium
  3. CA very low serum sodium
  4. DA very low white cell count
7.臨床看護学ふつう

Why are patients advised to rinse their mouth after using an inhaled corticosteroid?

  1. ATo reduce the risk of oral thrush
  2. BTo make the drug work faster
  3. CTo stop the drug from being absorbed in the lungs
  4. DTo prevent tooth decay from the sugar in it
8.臨床看護学むずかしい

A patient with several days of vomiting and diarrhoea has low blood pressure, low urine output and a rising creatinine. Which description fits best?

  1. APre-renal acute kidney injury from poor perfusion, treated by restoring fluid volume
  2. BPost-renal acute kidney injury from obstruction, treated with a catheter
  3. CIntrinsic kidney injury from glomerulonephritis, treated with high-dose steroids
  4. DChronic kidney disease, treated with long-term dialysis three times a week
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

定量噴霧式吸入器用のスペーサーについて正しい記述はどれですか？

  1. Aドライパウダー吸入器と一緒に使うよう設計されている
  2. Bステロイドの予防吸入薬を完全にやめられるようになる
  3. C1回の噴霧ごとの薬を通常より強くする
  4. D必要な同調が少なくてすみ、より多くの薬が肺に届く
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A 28-year-old woman taking the combined pill comes in breathless and anxious. RR is 30/min, heart rate 118/min and SpO₂ 90% on air. A colleague says it is a panic attack. What should the nurse conclude?

  1. AThe saturation is normal for an anxious person who is breathing fast
  2. BBreathing into a paper bag is the best first treatment for her
  3. CShe should be sent home after a sedative
  4. DLow oxygen saturation is not explained by anxiety; PE must be excluded
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which CSF result is most typical of bacterial meningitis?

  1. ACloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein
  2. BBlood-stained fluid that clears in later tubes
  3. CClear fluid with normal cells, glucose and protein
  4. DClear fluid, many lymphocytes, normal glucose and slightly raised protein
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient's glucose is 6.2 mmol/L (112 mg/dL) at 03:00 and 12 mmol/L (216 mg/dL) before breakfast. No hypoglycaemia occurred overnight. What is the most likely explanation?

  1. AA large snack eaten in the night by mistake
  2. BThe Somogyi effect from a night-time hypo
  3. CThe dawn phenomenon from early-morning hormones
  4. DThe meter is faulty and should be replaced
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

小腸閉塞と大腸閉塞の主な臨床的な違いは何ですか？

  1. A臨床的な違いはなく、CTでしか区別できない
  2. B小腸：早期の嘔吐で膨満は軽い。大腸：遅れて嘔吐し、著明な膨満
  3. C小腸：嘔吐がまったくない。大腸：膨満のない、早期の大量嘔吐
  4. D小腸：著明な膨満のみ。大腸：痛みも嘔吐も膨満も全くない
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

After a coughing fit, the external mark on a patient's nasogastric tube has moved 10 cm. Feed is due. What should the nurse do?

  1. AStart the feed at a slow rate and watch for coughing
  2. BGive the medicines only and save the feed for later
  3. CPush the tube back to the original mark and start the feed
  4. DDo not use the tube until its position is confirmed by policy

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · “I will come and check the pump and the IV site now.”

これが答えになる理由

An alarm may mean an occlusion, air in the line or infiltration. The nurse checks the pump and site; the assistant should not adjust the pump or silence alarms.

答え

D · “I will come and check the pump and the IV site now.”
2.優先順位の決定と委任

答え: C · Keep the legs level or slightly lowered, not raised

これが答えになる理由

In arterial disease, gravity helps blood reach the feet, so legs are not elevated. Elevation and compression suit venous disease, and crossing the legs reduces flow further.

答え

C · Keep the legs level or slightly lowered, not raised
3.感染管理と患者の安全

答え: B · To reduce skin bacteria and bloodstream infections linked to central lines

これが答えになる理由

Daily chlorhexidine bathing lowers the number of organisms on the skin, reducing central line-associated bloodstream infections and the spread of resistant bacteria in ICUs.

答え

B · To reduce skin bacteria and bloodstream infections linked to central lines
4.感染管理と患者の安全

答え: C · An acute bacterial infection

これが答えになる理由

In acute bacterial infection, the bone marrow releases neutrophils before they mature, raising the proportion of bands. Allergies and parasites raise eosinophils, and viral infections more often raise lymphocytes.

答え

C · An acute bacterial infection
5.検査値と電解質

答え: B · 急性の細菌感染症

これが答えになる理由

桿状核球が増えた白血球数の上昇（「核の左方移動」）は、骨髄が急性の細菌感染症や重度の炎症に反応していることを示唆します。結果は、発熱などの患者の徴候とあわせて解釈します。確認に用いた資料: Blood Differential · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

B · 急性の細菌感染症
6.検査値と電解質

答え: A · A very high creatine kinase (CK)

これが答えになる理由

These signs suggest neuroleptic malignant syndrome, a medical emergency. Muscle rigidity releases CK, often to very high levels, and the white count is often raised. Myoglobin can damage the kidneys. The antipsychotic is stopped and supportive care is started.

答え

A · A very high creatine kinase (CK)
7.臨床看護学

答え: A · To reduce the risk of oral thrush

これが答えになる理由

Inhaled steroid deposited in the mouth and throat can cause oral candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and using a spacer reduce this.

答え

A · To reduce the risk of oral thrush
8.臨床看護学

答え: A · Pre-renal acute kidney injury from poor perfusion, treated by restoring fluid volume

これが答えになる理由

Fluid loss reduces kidney perfusion, causing pre-renal AKI. Prompt fluid replacement can restore function before the kidney tissue itself is damaged.

答え

A · Pre-renal acute kidney injury from poor perfusion, treated by restoring fluid volume
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · 必要な同調が少なくてすみ、より多くの薬が肺に届く

これが答えになる理由

スペーサーはエアロゾルの速度を落として保持するため、患者はゆっくりした呼吸で吸い込めます。より多くの薬が肺に届き、口に沈着する量が減ります。加圧式の定量噴霧式吸入器と一緒に使い、ドライパウダー式の器具には使いません。

答え

D · 必要な同調が少なくてすみ、より多くの薬が肺に届く
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Low oxygen saturation is not explained by anxiety; PE must be excluded

これが答えになる理由

Panic-related hyperventilation causes respiratory alkalosis but normal oxygen saturation. Hypoxaemia with tachycardia in a woman taking oestrogen suggests PE. She needs oxygen, urgent medical assessment and investigation. Paper-bag rebreathing is unsafe and can worsen hypoxaemia.

答え

D · Low oxygen saturation is not explained by anxiety; PE must be excluded
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Cloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein

これが答えになる理由

Bacterial meningitis usually gives turbid CSF with raised neutrophils and protein and low glucose. Viral meningitis typically shows clear fluid with lymphocytes and normal glucose.

答え

A · Cloudy fluid, many neutrophils, low glucose and high protein
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · The dawn phenomenon from early-morning hormones

これが答えになる理由

In the dawn phenomenon, cortisol and growth hormone rise in the early morning and push glucose up without a preceding hypo. A night-time hypo followed by rebound hyperglycaemia would suggest the Somogyi effect. The prescriber can adjust the insulin regimen.

答え

C · The dawn phenomenon from early-morning hormones
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · 小腸：早期の嘔吐で膨満は軽い。大腸：遅れて嘔吐し、著明な膨満

これが答えになる理由

近位小腸閉塞では、嘔吐が早期に目立ち、膨満は軽度です。大腸閉塞では、膨満が著明で、便秘が早期にあり、嘔吐は遅れて起こります（糞便性のこともあります）。画像検査で閉塞部位と原因を確認します。

答え

B · 小腸：早期の嘔吐で膨満は軽い。大腸：遅れて嘔吐し、著明な膨満
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Do not use the tube until its position is confirmed by policy

これが答えになる理由

A change in external length means the tube may have moved. Pushing it back blindly is unsafe. It is not used until placement is confirmed by pH or X-ray, or it is replaced.

答え

D · Do not use the tube until its position is confirmed by policy

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