NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

転倒予防の対応が必要な患者について、看護師が看護助手に委任すべき業務はどれですか？

  1. A計画どおり、2 時間ごとに患者をトイレに連れて行く
  2. B毎朝、患者の転倒リスクスコアをアセスメントして記録する
  3. C家庭での転倒予防の方法を家族に指導する
  4. Dベッドアラームがまだ必要かどうかを判断する
2.優先順位の決定と委任むずかしい

An adult has burns over 40% of the body with no signs of airway injury. Which treatment is the priority during the first hours?

  1. AStarting physiotherapy to prevent contractures straight away
  2. BLarge-volume IV fluids with close monitoring of urine output
  3. CGiving a high-protein meal to support healing
  4. DApplying antibiotic cream to all the burns before anything else
3.感染管理と患者の安全ふつう

A newly hired nurse had BCG vaccine as a child. Which TB screening test is usually preferred?

  1. ANo screening, because BCG prevents all TB
  2. BA chest x-ray every month for the first year
  3. CAn interferon-gamma release assay (IGRA) blood test
  4. DA tuberculin skin test, which is read 24 hours after it is placed
4.感染管理と患者の安全むずかしい

救急の待合室にいる患者に、6週間続く咳、寝汗、体重減少、喀痰中の血液があります。看護師が最初にすべきことは何ですか？

  1. A患者にマスクを着けて、空気感染隔離室へ移す
  2. B呼ばれるまで待合室で待つよう患者に頼む
  3. C職員がガウンと手袋を着用する接触予防策を開始する
  4. Dカーテンを閉めた共用の仕切り区画に入れる
5.検査値と電解質ふつう

A woman with hyperemesis gravidarum has vomited for 3 days. Which urine finding would the nurse expect?

  1. ABilirubin
  2. BRed cell casts
  3. CNitrites
  4. DKetones
6.検査値と電解質むずかしい

激しい嘔吐のある患者のカリウムが 3.0 mEq/L、塩化物が 88 mEq/L、重炭酸が高値です。これはどのパターンを示しますか？

  1. Aアニオンギャップが高い糖尿病性ケトアシドーシス
  2. Bフォローアップが不要な正常な結果
  3. C胃酸の喪失：低カリウムと低クロール、代謝性アルカローシス
  4. D脱水による代謝性アシドーシスを伴う高カリウム
7.臨床看護学ふつう

A patient receives IV furosemide for fluid overload. Which findings show the treatment is working?

  1. AIncreased urine output, less breathlessness and a falling weight
  2. BA rise in weight and more lung crackles
  3. CFalling urine output, new ankle swelling and a rise in weight
  4. DA rise in blood pressure and a new cough
8.臨床看護学むずかしい

Which action is most important in protecting a patient with severe neutropenia from infection?

  1. ATaking rectal temperatures regularly
  2. BKeeping fresh flowers and plants in the room to help the patient's mood
  3. CStrict hand hygiene by everyone who has contact with the patient
  4. DGiving routine intramuscular injections
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient choosing between a mechanical and a biological heart valve asks about the main difference. Which answer is accurate?

  1. ABiological valves last longer but need lifelong warfarin
  2. BMechanical valves wear out within one year
  3. CBoth types need no medicines after surgery
  4. DMechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient being treated for infective endocarditis of the mitral valve suddenly develops slurred speech and weakness of the right arm. What is the most likely cause?

  1. AA migraine aura triggered by the fever
  2. BLow blood glucose from a reduced appetite
  3. CAn embolus from a valve vegetation causing a stroke
  4. DA side effect of the IV antibiotic on the nerves
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

A patient on peritoneal dialysis has gained weight and has higher glucose levels. Which part of the treatment is the likely cause?

  1. AAir entering the abdomen during exchanges
  2. BGlucose absorbed from the dialysis fluid
  3. CSodium lost into the dialysis fluid
  4. DProtein lost into the dialysis fluid
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

急性尿細管壊死から回復中の患者が多尿期に入り、1日に4 L以上の尿を出しています。看護上の主な懸念は何ですか？

  1. A高カリウム値を伴う水分過剰
  2. B低カリウムと低ナトリウムを伴う脱水
  3. C拡張した膀胱の中の尿の貯留
  4. Dインスリン過剰による低血糖
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

出血を増やすおそれがあるため、手術前によく質問されるハーブ系サプリメントはどれですか？

  1. Aカモミール
  2. Bイチョウ葉（Ginkgo biloba）
  3. Cクランベリー
  4. Dペパーミントオイル
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

オピオイドPCAを使っている患者が、マスクで酸素を受けています。SpO₂は97%、呼吸数は11/分ですが、今は起こしにくくなっています。看護師はどう結論づけるべきですか？

  1. A痛みがコントロールされているので、ただよく眠っているだけである
  2. B患者を楽にしておくために、PCAの用量を増やすべきである
  3. C酸素飽和度が正常なので、患者は安全である
  4. Dオピオイド中毒の可能性が高い。酸素が低換気を覆い隠しているかもしれない

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · 計画どおり、2 時間ごとに患者をトイレに連れて行く

これが答えになる理由

定時のトイレ誘導は、ケア計画に沿った定型的な業務です。転倒リスクの採点、介入の判断、指導には、看護の判断が必要です。

答え

A · 計画どおり、2 時間ごとに患者をトイレに連れて行く
2.優先順位の決定と委任

答え: B · Large-volume IV fluids with close monitoring of urine output

これが答えになる理由

Once the airway is secure, the early priority in major burns is fluid resuscitation to prevent burn shock. Urine output is a key guide to whether enough fluid is being given.

答え

B · Large-volume IV fluids with close monitoring of urine output
3.感染管理と患者の安全

答え: C · An interferon-gamma release assay (IGRA) blood test

これが答えになる理由

BCG vaccine can cause a false-positive tuberculin skin test. IGRA blood tests are not affected by BCG, so they are preferred for people who have had the vaccine.

答え

C · An interferon-gamma release assay (IGRA) blood test
4.感染管理と患者の安全

答え: A · 患者にマスクを着けて、空気感染隔離室へ移す

これが答えになる理由

長引く咳、寝汗、体重減少、血痰は肺結核を示唆します。患者はサージカルマスクを着用して速やかに陰圧室へ移され、職員はN95などのマスクを着用します。カーテンは空気中の粒子を止められません。

答え

A · 患者にマスクを着けて、空気感染隔離室へ移す
5.検査値と電解質

答え: D · Ketones

これが答えになる理由

Prolonged vomiting and poor intake lead to fat breakdown and ketonuria, along with dehydration and electrolyte loss such as hypokalemia. Urine ketones help assess severity and response to IV fluids and antiemetics.確認に用いた資料: Ketones urine test · MedlinePlus (NIH) (2025)

答え

D · Ketones
6.検査値と電解質

答え: C · 胃酸の喪失：低カリウムと低クロール、代謝性アルカローシス

これが答えになる理由

嘔吐は塩酸を失わせるため、塩化物が低下し、重炭酸が上昇します（代謝性アルカローシス）。その後、腎臓がカリウムを失います。補充には、通常、処方に従った 0.9 % 塩化ナトリウムとカリウムが含まれます。確認に用いた資料: Alkalosis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

答え

C · 胃酸の喪失：低カリウムと低クロール、代謝性アルカローシス
7.臨床看護学

答え: A · Increased urine output, less breathlessness and a falling weight

これが答えになる理由

Effective diuresis increases urine output and reduces congestion, so breathing improves and weight falls. Electrolytes, renal function and blood pressure are also monitored.

答え

A · Increased urine output, less breathlessness and a falling weight
8.臨床看護学

答え: C · Strict hand hygiene by everyone who has contact with the patient

これが答えになる理由

Hand hygiene is the single most effective measure to protect neutropenic patients. Rectal procedures and IM injections are avoided because they can cause mucosal or tissue injury and bleeding.

答え

C · Strict hand hygiene by everyone who has contact with the patient
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Mechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation

これが答えになる理由

Mechanical valves are very durable but are thrombogenic, so lifelong warfarin is needed. Biological (tissue) valves usually do not need long-term anticoagulation but wear out over time and may need replacement. Age, lifestyle and bleeding risk guide the choice.

答え

D · Mechanical valves last longer but need lifelong anticoagulation
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · An embolus from a valve vegetation causing a stroke

これが答えになる理由

Vegetations on the mitral or aortic valve can break off and embolise to the brain, kidneys, spleen or limbs. Sudden focal neurological signs suggest an embolic stroke: the nurse calls for urgent help, checks the blood glucose to exclude hypoglycaemia and expects urgent brain imaging. Thrombolysis is generally avoided in endocarditis because of the bleeding risk.

答え

C · An embolus from a valve vegetation causing a stroke
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Glucose absorbed from the dialysis fluid

これが答えになる理由

Standard PD fluids contain glucose to pull water out by osmosis. Some glucose is absorbed, adding calories and raising blood glucose. Glucose monitoring and diet advice are needed, and other solutions may be used.

答え

B · Glucose absorbed from the dialysis fluid
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · 低カリウムと低ナトリウムを伴う脱水

これが答えになる理由

ATNの利尿期には、ろ過が尿細管での再吸収より先に回復するため、大量の薄い尿が出ます。患者は循環血液量の減少と、カリウムとナトリウムの喪失のリスクがあります。水分出納、毎日の体重、電解質をモニタリングし、処方に従って輸液で補います。

答え

B · 低カリウムと低ナトリウムを伴う脱水
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · イチョウ葉（Ginkgo biloba）

これが答えになる理由

イチョウ、ニンニク、高麗人参、魚油などは出血リスクを高めるおそれがあり、セントジョーンズワートは多くの薬と相互作用します。患者はすべてのサプリメントを報告し、手術前に中止するかどうかは外科チームが助言します。

答え

B · イチョウ葉（Ginkgo biloba）
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · オピオイド中毒の可能性が高い。酸素が低換気を覆い隠しているかもしれない

これが答えになる理由

酸素の補充は、低換気でCO₂が上昇している間も、SpO₂を正常に保つことがあります。鎮静の進行は、オピオイド中毒の早期の徴候です。看護師はPCAを止め、患者を刺激し、応援を呼び、ナロキソンのプロトコルに従い、呼吸数、深さ、鎮静を綿密にモニタリングします。

答え

D · オピオイド中毒の可能性が高い。酸素が低換気を覆い隠しているかもしれない

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