NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

START 法のトリアージで、歩けない成人が 1 分間に 22 回呼吸し、橈骨動脈の脈を触れ、簡単な指示に従えますが、明らかな脚の骨折があります。どの区分になりますか？

  1. A黄（待機可能）
  2. B赤（最優先）
  3. C緑（軽症）
  4. D黒（救命困難）
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient who is 7 weeks pregnant has one-sided lower abdominal pain, pain in the shoulder tip, a heart rate of 120/min and a blood pressure of 88/54 mmHg. What is most likely?

  1. AA normal early pregnancy
  2. BSevere morning sickness
  3. CA ruptured ectopic pregnancy
  4. DA urinary tract infection
3.感染管理と患者の安全ふつう

A patient in bed has a generalized tonic-clonic seizure. What should the nurse do?

  1. AHold the arms and legs firmly to stop the movements
  2. BPut a padded tongue blade between the teeth to protect the tongue from biting
  3. CGive sips of water to keep the airway moist
  4. DTurn the patient on their side and protect them from injury without restraining
4.感染管理と患者の安全むずかしい

看護師が間違った薬を吸い上げたことに気づきましたが、与薬する前に分かりました。看護師はどうすべきですか？

  1. A患者に害がなかったので、何も言わない
  2. B廃棄して正しい薬を準備し、ニアミスとして報告する
  3. Cすでに吸い上げてあるので、そのまま与薬する
  4. D病棟で同じ間違いがまた起きたときだけ報告する
5.検査値と電解質ふつう

A patient is scheduled for a liver biopsy. Which laboratory results should the nurse check before the procedure?

  1. APlatelet count and PT/INR
  2. BTSH and free T4
  3. CHbA1c and lipid panel
  4. DSerum sodium and chloride
6.検査値と電解質むずかしい

A healthy woman at 10 weeks of pregnancy has a slightly low TSH with a normal free T4 and no symptoms. What is the most likely explanation?

  1. AThe result shows severe primary hypothyroidism
  2. BShe has pituitary failure from the pregnancy
  3. ChCG stimulates the thyroid in early pregnancy
  4. DShe has developed Graves disease in pregnancy
7.臨床看護学ふつう

A patient taking a statin reports unexplained muscle pain and weakness. What should the nurse do?

  1. AReassure them that this is a sign the drug is working
  2. BAdvise more vigorous exercise to work through it
  3. CTell them to double the dose
  4. DReport it, as statins can cause muscle damage
8.臨床看護学むずかしい

A patient is taught to self-inject low-molecular-weight heparin. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will inject into the fatty tissue of my abdomen."
  2. B"I will report any unusual bleeding or bruising."
  3. C"I will change the injection site each time."
  4. D"I will rub the area firmly after the injection."
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient on theophylline develops nausea, vomiting, a fast heart rate and restlessness. What should the nurse suspect?

  1. ATheophylline toxicity
  2. BA theophylline allergy causing a rash
  3. CHypoglycaemia caused by the drug
  4. DAn expected sign that the drug is working
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

Hours after surgery to restore blood flow to an ischaemic leg, the patient has severe calf pain that is worse when the toes are moved passively, and the calf feels tense. What should the nurse suspect?

  1. AA superficial thrombophlebitis of the long saphenous vein
  2. BCramp from lying still in bed
  3. CExpected postoperative pain from the leg wound
  4. DCompartment syndrome from reperfusion swelling
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Which nursing action helps most to prevent and manage delirium in an older inpatient?

  1. AMove the patient to a different room each day for variety
  2. BRestrain the patient so that they do not wander off the ward
  3. CKeep the lights on all night so the patient can see clearly
  4. DUse glasses and hearing aids and reorient the patient often
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

An older patient with a UTI is now confused, with a respiratory rate of 24/min, BP 88/50 mmHg and a pulse of 120/min. What should happen?

  1. AStart sepsis care at once, with IV antibiotics and fluids
  2. BTreat the confusion with a sedative
  3. CEncourage oral fluids and wait for the urine culture
  4. DGive oral antibiotics and recheck in four hours
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which nursing intervention best reduces preoperative anxiety?

  1. AAvoiding talking about the operation at all
  2. BTelling the patient that there is nothing to worry about
  3. CKeeping family members away until after surgery
  4. DExplaining what will happen and answering questions
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

An 80-year-old has a fluid balance 3 L positive two days after surgery. They are now breathless, with crackles at both lung bases and swollen ankles. What should the nurse do?

  1. AStop the IV fluids, sit the patient up and escalate
  2. BIncrease the IV fluid rate to improve kidney flow
  3. CEncourage the patient to drink more fluids
  4. DLie the patient flat with the legs raised

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · 黄（待機可能）

これが答えになる理由

歩けないものの、呼吸、灌流、意識状態の確認に合格する傷病者は、待機可能（黄）です。重い傷だけでは、最優先にはなりません。

答え

A · 黄（待機可能）
2.優先順位の決定と委任

答え: C · A ruptured ectopic pregnancy

これが答えになる理由

A ruptured ectopic pregnancy causes internal bleeding, with abdominal pain, shoulder-tip pain and signs of shock. It is a surgical emergency.

答え

C · A ruptured ectopic pregnancy
3.感染管理と患者の安全

答え: D · Turn the patient on their side and protect them from injury without restraining

これが答えになる理由

The nurse stays with the patient, turns them to the side to keep the airway clear, moves hard objects away and times the seizure. Objects in the mouth and restraint can cause injury.

答え

D · Turn the patient on their side and protect them from injury without restraining
4.感染管理と患者の安全

答え: B · 廃棄して正しい薬を準備し、ニアミスとして報告する

これが答えになる理由

ニアミスは、似た包装や保管方法など、システムの弱点を示します。報告することで、患者が害を受ける前にリスクを修正できます。ジャストカルチャーはこうした報告を支えます。

答え

B · 廃棄して正しい薬を準備し、ニアミスとして報告する
5.検査値と電解質

答え: A · Platelet count and PT/INR

これが答えになる理由

Liver biopsy carries a risk of bleeding, and liver disease often lowers platelets and clotting factors. Platelets and PT/INR are checked beforehand, and abnormal results are reported so they can be corrected or the procedure postponed.確認に用いた資料: Liver biopsy · MedlinePlus (NIH) (2025)

答え

A · Platelet count and PT/INR
6.検査値と電解質

答え: C · hCG stimulates the thyroid in early pregnancy

これが答えになる理由

hCG is structurally similar to TSH and stimulates the thyroid, peaking at the end of the first trimester, so TSH often falls slightly. With a normal free T4 and no symptoms, this is usually physiologic and is interpreted with pregnancy-specific ranges.確認に用いた資料: TSH (Thyroid-stimulating hormone) Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

C · hCG stimulates the thyroid in early pregnancy
7.臨床看護学

答え: D · Report it, as statins can cause muscle damage

これが答えになる理由

Statins can cause myopathy and, rarely, rhabdomyolysis. Unexplained muscle symptoms should be reported so creatine kinase can be checked and the drug reviewed.

答え

D · Report it, as statins can cause muscle damage
8.臨床看護学

答え: D · "I will rub the area firmly after the injection."

これが答えになる理由

Rubbing the site after an anticoagulant injection increases bruising and is avoided. Rotating sites, injecting subcutaneously and reporting bleeding are correct.

答え

D · "I will rub the area firmly after the injection."
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Theophylline toxicity

これが答えになる理由

Theophylline has a narrow therapeutic window. Toxicity causes nausea, vomiting, tachycardia, arrhythmias, agitation and seizures. Levels are monitored, and many drugs and smoking status change its clearance. The nurse should hold the dose and report.

答え

A · Theophylline toxicity
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Compartment syndrome from reperfusion swelling

これが答えになる理由

When blood flow returns to ischaemic muscle, swelling can raise pressure in a fascial compartment. Pain out of proportion and pain on passive stretch are early signs; pulses may remain until late. It is reported urgently, as fasciotomy may be needed. The limb is kept at heart level, not raised high.

答え

D · Compartment syndrome from reperfusion swelling
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often

これが答えになる理由

Non-drug measures are the mainstay of delirium care: glasses and hearing aids, clocks and calendars, familiar faces, good sleep, hydration, mobility and treating the cause. Restraints and frequent moves make delirium worse.

答え

D · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · Start sepsis care at once, with IV antibiotics and fluids

これが答えになる理由

These findings suggest sepsis from a urinary source. Blood cultures, lactate, IV antibiotics within the hour, IV fluids and close monitoring of urine output are started, and senior review is requested.

答え

A · Start sepsis care at once, with IV antibiotics and fluids
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Explaining what will happen and answering questions

これが答えになる理由

Clear information about what to expect, including pain control and recovery, reduces anxiety and can improve recovery. False reassurance does not address the patient's concerns.

答え

D · Explaining what will happen and answering questions
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · Stop the IV fluids, sit the patient up and escalate

これが答えになる理由

Older patients and those with heart or kidney disease can develop fluid overload. The nurse stops fluids, sits the patient up, gives oxygen if needed and asks for medical review, often for diuretics.

答え

A · Stop the IV fluids, sit the patient up and escalate

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