NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

A patient has heart failure. Which instruction about daily weights is best to give the nursing assistant?

  1. A“Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”
  2. B“Weigh him after lunch, fully dressed, with his shoes on.”
  3. C“Weigh him at any time today, on whichever scale is free.”
  4. D“Only weigh him if his ankles look more swollen than they did yesterday afternoon.”
2.優先順位の決定と委任むずかしい

4 人の患者が一緒に救急部に到着しました。最初に診るべきは誰ですか？

  1. A片頭痛があり、血圧が 150/90 mmHg の成人
  2. B足首が変形しているが、足の脈拍は正常な成人
  3. Cよだれを垂らし、前かがみに座り、喘鳴（ストライダー）のある 2 歳児
  4. D腕に切り傷があるが、出血は止まっている 10 代の若者
3.感染管理と患者の安全ふつう

How is a urine specimen for culture obtained from an indwelling catheter?

  1. ABy disconnecting the catheter from the drainage tubing
  2. BFrom the urine already collected in the drainage bag at the bedside
  3. CFrom the sampling port, after cleaning it, using aseptic technique
  4. DBy removing the catheter and sending its tip for culture
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A patient restrained because of violent behavior is now calm, oriented and following instructions. What should the nurse do?

  1. AKeep the restraints until the order expires
  2. BRemove one restraint each day to test the patient’s behavior
  3. CRemove the restraints, because the reason for them has ended
  4. DKeep the restraints until the next provider visit
5.検査値と電解質ふつう

低カルシウム血症に関連する心電図の変化はどれですか？

  1. A目立つデルタ波
  2. B尖って高い T 波
  3. CQT 間隔の短縮
  4. DQT 間隔の延長
6.検査値と電解質むずかしい

The nurse teaches a patient with severe neutropenia after chemotherapy. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I'll avoid people who have a cold or the flu"
  2. B"I'll call the clinic if my temperature rises"
  3. C"I'll check my temperature rectally to be accurate"
  4. D"I'll wash my hands before eating and after the toilet"
7.臨床看護学ふつう

A patient with renal colic is asked to pass urine through a strainer. Why?

  1. ATo catch any stone so that it can be analysed
  2. BTo measure the urine's pH and specific gravity
  3. CTo make passing urine less painful
  4. DTo remove bacteria from the urine
8.臨床看護学むずかしい

Why must severe chronic hyponatraemia be corrected slowly?

  1. AToo-rapid correction can cause osmotic demyelination in the brain
  2. BSodium given quickly causes immediate cardiac arrest
  3. CFast correction makes the kidneys stop producing urine
  4. DFast correction causes severe hypoglycaemia and seizures in most patients
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Which skin changes around the ankles are typical of chronic venous insufficiency?

  1. AA cold, white foot with no pulse
  2. BBrown staining, swelling and dry, itchy skin
  3. CPale, shiny, hairless skin with weak pulses
  4. DA sharply defined red patch with fever
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

Thirty minutes after extubation, a patient develops a high-pitched noise on breathing in and is anxious. SpO₂ is falling. What should the nurse do?

  1. AGive a large drink of cold water to soothe the throat and settle it
  2. BLay the patient flat and reassure them
  3. CSit the patient up, give oxygen and call for urgent airway help
  4. DEncourage the patient to sleep it off and recheck them in an hour
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Why is once-daily prednisolone usually taken in the morning with food?

  1. ATo match the natural cortisol rhythm and protect the stomach
  2. BBecause food doubles the strength of the dose
  3. CBecause it cannot be absorbed at night
  4. DBecause it causes drowsiness and is safer to take during the day
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient with SIADH is taught about a fluid restriction. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"If I feel thirsty, I can drink as much water as I like."
  2. B"I will report any headaches or confusion."
  3. C"I will weigh myself every morning."
  4. D"I will count all drinks, including soup, in my daily total."
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why is the time a surgical limb tourniquet is inflated carefully recorded?

  1. AThe tourniquet slowly loses all its air after one minute
  2. BLong inflation can cause nerve and muscle damage
  3. CIt shows how long the anaesthetic gas was used
  4. DThe surgeon is paid per minute of use
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

回腸ストーマのある患者が、6時間排出がなく、差し込む痛み、膨満、吐き気があり、ストーマが腫れています。看護師は何を疑うべきですか？

  1. Aストーマ周囲の軽い皮疹
  2. B新しい回腸ストーマの正常な静かな時期
  3. Cストーマの閉塞。食べ物が原因のことが多く、診察が必要
  4. D非常に多い回腸ストーマの排出による脱水

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: A · “Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”

これが答えになる理由

Daily weights are measured at the same time, on the same scale and in similar clothing so that changes show real fluid gain. A quick rise in weight can be an early sign of worsening heart failure.

答え

A · “Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”
2.優先順位の決定と委任

答え: C · よだれを垂らし、前かがみに座り、喘鳴（ストライダー）のある 2 歳児

これが答えになる理由

よだれ、前傾した姿勢（トライポッド位）、喘鳴は、急性喉頭蓋炎などの重度の上気道閉塞を示唆し、急速に完全閉塞になることがあります。子どもを落ち着かせ、気道管理の専門家が来るまでのどを診察してはいけません。

答え

C · よだれを垂らし、前かがみに座り、喘鳴（ストライダー）のある 2 歳児
3.感染管理と患者の安全

答え: C · From the sampling port, after cleaning it, using aseptic technique

これが答えになる理由

Urine in the bag is old and may contain extra bacteria, and disconnecting the system lets organisms in. The sample is taken from the sampling port with a sterile syringe after disinfecting the port.

答え

C · From the sampling port, after cleaning it, using aseptic technique
4.感染管理と患者の安全

答え: C · Remove the restraints, because the reason for them has ended

これが答えになる理由

Restraints are used only as long as needed to keep people safe. Once the patient no longer presents a danger, the restraints are removed, even if the order has not yet expired.

答え

C · Remove the restraints, because the reason for them has ended
5.検査値と電解質

答え: D · QT 間隔の延長

これが答えになる理由

低カルシウムは QT 間隔を延長させ、危険な不整脈につながることがあります。高カルシウムは QT 間隔を短縮し、尖った T 波は高カリウム血症に典型的です。

答え

D · QT 間隔の延長
6.検査値と電解質

答え: C · "I'll check my temperature rectally to be accurate"

これが答えになる理由

Rectal temperatures, suppositories and enemas are avoided in neutropenia, because injury to the rectal mucosa can let bacteria into the blood. Prompt reporting of fever, hand hygiene and avoiding sick contacts are correct.

答え

C · "I'll check my temperature rectally to be accurate"
7.臨床看護学

答え: A · To catch any stone so that it can be analysed

これが答えになる理由

Collecting a passed stone allows its composition to be identified, which helps guide diet and treatment to prevent recurrence.

答え

A · To catch any stone so that it can be analysed
8.臨床看護学

答え: A · Too-rapid correction can cause osmotic demyelination in the brain

これが答えになる理由

In chronic hyponatraemia brain cells adapt to the low tonicity. A rapid rise in sodium draws water out too fast and can cause osmotic demyelination, so the correction rate is limited and sodium is checked often.

答え

A · Too-rapid correction can cause osmotic demyelination in the brain
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Brown staining, swelling and dry, itchy skin

これが答えになる理由

High venous pressure causes oedema and leakage of red cells, depositing haemosiderin (brown staining), with venous eczema and lipodermatosclerosis. Pale, shiny, hairless skin suggests arterial disease. Venous ulcers often form above the medial malleolus.

答え

B · Brown staining, swelling and dry, itchy skin
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · Sit the patient up, give oxygen and call for urgent airway help

これが答えになる理由

Post-extubation stridor suggests laryngeal oedema and may progress to complete obstruction. The patient is sat up, given humidified oxygen and assessed by an airway expert urgently. Nebulised adrenaline and steroids may be used, and reintubation may be needed.

答え

C · Sit the patient up, give oxygen and call for urgent airway help
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · To match the natural cortisol rhythm and protect the stomach

これが答えになる理由

Morning dosing mimics the normal early-morning cortisol peak, causes less adrenal suppression and less sleep disturbance. Taking it with food reduces gastric irritation.

答え

A · To match the natural cortisol rhythm and protect the stomach
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: A · "If I feel thirsty, I can drink as much water as I like."

これが答えになる理由

In SIADH, the body keeps too much water. Drinking freely when thirsty would lower the sodium further. All fluids count towards the restriction. Daily weights and reporting neurological symptoms are correct.

答え

A · "If I feel thirsty, I can drink as much water as I like."
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Long inflation can cause nerve and muscle damage

これが答えになる理由

A tourniquet creates a bloodless field but causes limb ischaemia. Inflation time and pressure are recorded and the surgeon is told at set intervals, as long inflation can damage nerves and muscle.

答え

B · Long inflation can cause nerve and muscle damage
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · ストーマの閉塞。食べ物が原因のことが多く、診察が必要

これが答えになる理由

差し込む痛み、膨満、吐き気または嘔吐、ストーマの腫れを伴う排出の消失は、閉塞を示唆し、多くは繊維質の食べ物が原因です。患者のアセスメントが必要で、輸液を行ったり専門家の助言を求めたりします。医学的助言なしに下剤は投与しません。

答え

C · ストーマの閉塞。食べ物が原因のことが多く、診察が必要

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