NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

看護師が、過去 1 時間にわたって血圧が下がり続けている患者の定期的なバイタルサインを、看護助手に委任しました。満たされていない委任の正しさはどれですか？

  1. A正しい人
  2. B正しい指示とコミュニケーション
  3. Cバイタルサインは決して委任できないので、正しい業務
  4. D正しい状況
2.優先順位の決定と委任むずかしい

The charge nurse overhears four instructions from an RN to a nursing assistant. Which one needs to be corrected?

  1. A“Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”
  2. B“Walk him to the bathroom and back, and stay with him the whole time.”
  3. C“Check his glucose before lunch and tell me the number straight away.”
  4. D“Help him wash and change, and tell me at once if you see any red or broken skin.”
3.感染管理と患者の安全ふつう

A patient is booked for an MRI scan. What must the nurse check beforehand?

  1. AWhether the patient has had a hearing test this year
  2. BWhether the patient’s blood glucose has been in the normal range today
  3. CWhether the patient has eaten a large meal recently
  4. DWhether the patient has any metal implants or devices, such as a pacemaker
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A nurse often skips barcode scanning to save time, as many colleagues do. In a just culture, how is this behavior classed?

  1. AReckless behavior, managed by immediate dismissal and reporting to the licensing board
  2. BSimple human error, managed only by consoling the nurse and moving on
  3. CAcceptable behavior, because it is common on the unit
  4. DAt-risk behavior, managed by coaching and fixing the system pressures behind it
5.検査値と電解質ふつう

Why must a blue-top (citrate) coagulation tube be filled to the correct level?

  1. AUnderfilled tubes always give a falsely low hemoglobin and hematocrit
  2. BAn overfull tube is needed to measure the potassium level
  3. CThe blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
  4. DThe laboratory charges extra when a tube is not filled correctly
6.検査値と電解質むずかしい

At the start of a shift, the nurse reviews four new results. Which patient needs attention first?

  1. AHemoglobin 11.0 g/dL (110 g/L) in a patient with rheumatoid arthritis
  2. BSodium 119 mEq/L in a patient with new confusion and vomiting
  3. CPotassium 5.2 mEq/L in a patient with stable chronic kidney disease
  4. DGlucose 180 mg/dL (10 mmol/L) after a meal in a patient with diabetes
7.臨床看護学ふつう

A confused patient keeps trying to climb out of bed. Why are bed rails not automatically the answer?

  1. APatients can be seriously injured climbing over or becoming trapped in rails
  2. BBed rails are illegal in all hospitals and must never be used at all
  3. CBed rails always make patients more confused, but only during the day
  4. DBed rails stop staff from taking observations
8.臨床看護学むずかしい

During CPR for asystole, when should adrenaline (epinephrine) be given according to standard adult guidelines?

  1. AOnly after three shocks have been delivered by the defibrillator
  2. BOnly once the patient has a pulse again
  3. CAs soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
  4. DNever, because asystole is not treated with drugs
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

患者がDVTのためにワルファリンを開始します。最初の数日間、ヘパリンや低分子ヘパリンも併用するのはなぜですか？

  1. Aヘパリンがワルファリンによる出血を防ぐから
  2. Bヘパリンがワルファリンの吸収を改善するから
  3. Cワルファリンは十分な効果が出るまでに数日かかるから
  4. D2つの薬は、生涯にわたって必ず併用し続けなければならないから
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

胸痛のある患者の心電図で、II、III、aVF誘導にST上昇があります。血圧は86/54 mmHg、肺は清明で、頸静脈が怒張しています。看護師が疑問を呈すべき処方薬はどれですか？

  1. A舌下ニトログリセリン
  2. B静注の制吐薬
  3. Cかみ砕くアスピリン300 mg
  4. DSpO₂が目標を下回った場合の酸素
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

After a kidney biopsy, which observation is most important?

  1. AThe patient's appetite at the next meal
  2. BThe temperature every four hours only
  3. CSigns of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
  4. DThe colour of the patient's skin on the face
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A drowsy patient's glucose meter shows "HI". What should the nurse do?

  1. ARecord "normal" in the notes because no number appears
  2. BTreat it as very high, check ketones and escalate
  3. CAssume the meter is broken and recheck tomorrow
  4. DGive glucose gel in case the reading is wrong
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Why do patients usually have a dental review before radiotherapy to the head and neck?

  1. AIt causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
  2. BTeeth block the radiation beam completely
  3. CThe dentist gives the radiotherapy
  4. DRadiotherapy can only be given once all the teeth have been removed
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

On the ward after surgery, a patient has a red, blistered area of skin under where the diathermy plate was. What should the nurse do?

  1. AIgnore it because skin changes after surgery are normal and expected to fade
  2. BWash it with alcohol and leave it uncovered
  3. CApply a hot water bottle to improve the circulation
  4. DTreat it as a possible burn, report it and complete an incident form

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · 正しい状況

これが答えになる理由

バイタルサインは通常は委任できますが、この患者は不安定なので、状況が適切ではありません。状態が悪化している患者では、RN が自ら所見をアセスメントして解釈する必要があります。

答え

D · 正しい状況
2.優先順位の決定と委任

答え: A · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”

これが答えになる理由

Giving insulin is medication administration and needs a licensed nurse. Measuring glucose, hygiene and supervised walking are suitable tasks with clear reporting instructions.

答え

A · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”
3.感染管理と患者の安全

答え: D · Whether the patient has any metal implants or devices, such as a pacemaker

これが答えになる理由

The MRI magnet can move or heat metal objects and can stop some implanted devices from working. Patients are screened for implants, pacemakers, metal fragments and metal items such as jewelry before entering the scanner room.

答え

D · Whether the patient has any metal implants or devices, such as a pacemaker
4.感染管理と患者の安全

答え: D · At-risk behavior, managed by coaching and fixing the system pressures behind it

これが答えになる理由

At-risk behavior is a choice whose risk is not recognized or is believed to be justified, often because shortcuts have become normal. It is managed by coaching and removing the pressures behind it, while reckless behavior may need disciplinary action.

答え

D · At-risk behavior, managed by coaching and fixing the system pressures behind it
5.検査値と電解質

答え: C · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times

これが答えになる理由

Citrate tubes contain a set volume of anticoagulant. If the tube is underfilled, the extra citrate falsely prolongs the PT and aPTT, so the laboratory may reject the sample.

答え

C · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
6.検査値と電解質

答え: B · Sodium 119 mEq/L in a patient with new confusion and vomiting

これが答えになる理由

Severe hyponatremia with confusion and vomiting suggests cerebral edema and can progress to seizures and coma. The other results are mildly abnormal and expected for those conditions, so they are less urgent.確認に用いた資料: Low blood sodium - Medical Encyclopedia · MedlinePlus (NIH) (2025); Sodium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

答え

B · Sodium 119 mEq/L in a patient with new confusion and vomiting
7.臨床看護学

答え: A · Patients can be seriously injured climbing over or becoming trapped in rails

これが答えになる理由

Bed rails can cause entrapment or a fall from a greater height. Their use is based on an individual risk assessment; alternatives include a low bed, crash mats and closer observation.

答え

A · Patients can be seriously injured climbing over or becoming trapped in rails
8.臨床看護学

答え: C · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes

これが答えになる理由

In non-shockable rhythms, adrenaline is given as soon as possible and repeated every 3–5 minutes while CPR continues. In shockable rhythms it is given after the third shock in UK/European guidelines (after the second shock in AHA guidelines).

答え

C · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · ワルファリンは十分な効果が出るまでに数日かかるから

これが答えになる理由

ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子の合成を減らしますが、既存の因子が消えるには数日かかり、開始直後は一時的に凝固傾向を強めることもあります。ヘパリンまたは低分子ヘパリンは、少なくとも5日間、かつINRが（通常2以上の）目標範囲に少なくとも24時間入るまで併用します。

答え

C · ワルファリンは十分な効果が出るまでに数日かかるから
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · 舌下ニトログリセリン

これが答えになる理由

低血圧、頸静脈圧の上昇、清明な肺を伴う下壁STEMIは、右室梗塞を示唆します。これらの患者は前負荷に依存しており、硝酸薬は重度の低血圧を起こしうります。収縮期血圧が90 mmHg未満であること自体が、硝酸薬を保留する理由です。アスピリンは依然として適応で、緊急の再灌流療法が根治的な治療です。

答え

A · 舌下ニトログリセリン
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse

これが答えになる理由

Bleeding is the main complication of kidney biopsy. The patient usually has bed rest for some hours, with frequent BP and pulse checks and inspection of urine for haematuria. Back pain or a falling BP is reported at once.

答え

C · Signs of bleeding, such as haematuria and a rising pulse
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Treat it as very high, check ketones and escalate

これが答えになる理由

"HI" means the glucose is above the meter's upper range. In a drowsy patient this may be DKA or HHS. A laboratory glucose, ketones, observations and urgent medical review are needed.

答え

B · Treat it as very high, check ketones and escalate
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · It causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage

これが答えになる理由

Head and neck radiotherapy damages salivary glands, causing xerostomia and dental decay, and can cause osteoradionecrosis of the jaw after extractions. Dental treatment is done first, with careful oral hygiene and fluoride.

答え

A · It causes dry mouth and raises the risk of decay and jaw damage
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: D · Treat it as a possible burn, report it and complete an incident form

これが答えになる理由

A blister under the return electrode suggests a diathermy burn. The nurse assesses and dresses it, informs the team, and reports it as an incident so that the cause can be investigated.

答え

D · Treat it as a possible burn, report it and complete an incident form

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