NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

Which postoperative patient should the nurse see first?

  1. APain of 4/10 one hour after an oral analgesic
  2. BAsking when the urinary catheter will be removed
  3. CWants help with washing her hair before her visitors arrive this afternoon
  4. DDressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient in hypovolemic shock is receiving IV fluids. Which finding best shows that the treatment is working?

  1. ACooler, paler skin on the arms and legs
  2. BUrine output at least 0.5 mL/kg/h and clearer thinking
  3. CNew crackles at both lung bases
  4. DA heart rate that keeps rising after each bag of fluid
3.感染管理と患者の安全ふつう

An order reads “Give potassium chloride by IV push.” What should the nurse do?

  1. ANot give it, and contact the prescriber, because it is never given by IV push
  2. BGive it slowly by IV push over two minutes while watching the cardiac monitor
  3. CGive half by IV push and the rest later
  4. DDilute it in a small syringe and push it
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A toddler has bruises of different ages and a burn, and the parent’s explanation does not fit the injuries. What should the nurse do?

  1. ADocument only and say nothing to anyone
  2. BReport the concern following child-protection (safeguarding) procedures
  3. CWait until there is clear proof of abuse before reporting anything at all
  4. DConfront the parent and ask them to admit to abuse
5.検査値と電解質ふつう

Why is a baseline platelet count taken before starting heparin therapy?

  1. ABecause heparin is given at a dose based on the platelet count
  2. BSo a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected
  3. CBecause heparin increases the platelet count to dangerous levels
  4. DSo that the INR can be calculated from the platelet count later
6.検査値と電解質むずかしい

ヘパリンを点滴中の患者の血小板数が、7 日目に 260 から 110 × 10³/µL に低下しました。最も適切な対応はどれですか？

  1. A数がまだ 100 × 10³/µL をわずかに上回っているので、何もしない
  2. B血小板輸血を行い、ヘパリンを続ける
  3. C点滴を続け、プロトコルに従って速度を上げる
  4. D直ちに報告する。ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある
7.臨床看護学ふつう

A patient who injects drugs has a fever, a new heart murmur and small dark lines under the nails. What is the likely diagnosis?

  1. APericarditis
  2. BMyocardial infarction
  3. CRheumatic fever
  4. DInfective endocarditis
8.臨床看護学むずかしい

Why must blood samples for a cross-match be labelled at the bedside immediately after they are taken?

  1. ATo let the patient sign the label
  2. BTo prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
  3. CTo speed up the laboratory's computer system and reduce the waiting time
  4. DTo keep the sample warm so the cells do not break down in transit
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

After repair of an abdominal aortic aneurysm, which regular assessment helps detect a blocked graft or clots in the legs?

  1. AChecking leg pulses, colour, warmth and sensation
  2. BChecking the pupils' response to light
  3. CTesting the gag reflex every four hours after surgery
  4. DMeasuring the blood glucose every hour through the night
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

集中治療室の人工呼吸中の患者に、人工呼吸器関連肺炎のリスクがあります。このリスクを減らすのに役立つ看護はどれですか？

  1. A気管チューブを守るため、患者を水平にしておく
  2. B数時間ごとに人工呼吸器の回路を交換する
  3. C歯肉出血を防ぐため、口腔ケアを避ける
  4. Dベッドの頭部を30～45°に挙上しておく
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

Several hours after a carotid endarterectomy, which finding needs the most urgent action?

  1. AA small amount of dried blood on the dressing
  2. BMild pain at the incision site
  3. CA blood pressure slightly above the baseline
  4. DAn expanding neck swelling with noisy breathing
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A student has fever, a severe headache, a spreading non-blanching rash and a BP of 85/50 mmHg. A lumbar puncture is planned. What is the priority?

  1. AWait until after the lumbar puncture before giving antibiotics
  2. BGive IV antibiotics at once and start sepsis treatment
  3. CGive paracetamol (acetaminophen) and recheck observations in an hour
  4. DArrange a CT scan of the head before any treatment
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

Which statement correctly describes physical dependence on opioids?

  1. AThe drug no longer has any side effects
  2. BWithdrawal occurs if the drug is stopped suddenly
  3. CThe patient is allergic to opioids
  4. DThe patient always craves the drug and misuses it despite harm
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

Just after extubation in recovery, a patient develops a high-pitched noise on breathing in, with falling SpO₂. What should the nurse do first?

  1. ASit the patient up and give a drink of water
  2. BCall for help, give 100% oxygen and use a jaw thrust
  3. CGive an opioid to calm the patient's breathing and reduce anxiety
  4. DWait a few minutes to see if it passes

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: D · Dressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min

これが答えになる理由

Heavy fresh bleeding with a rising heart rate suggests hemorrhage and early shock. The other patients have routine needs that can wait.

答え

D · Dressing soaked with bright red blood and a heart rate rising to 118/min
2.優先順位の決定と委任

答え: B · Urine output at least 0.5 mL/kg/h and clearer thinking

これが答えになる理由

Improving urine output, mental state and heart rate show better tissue perfusion. A rising heart rate and cool skin suggest ongoing shock, and new crackles may mean fluid overload.

答え

B · Urine output at least 0.5 mL/kg/h and clearer thinking
3.感染管理と患者の安全

答え: A · Not give it, and contact the prescriber, because it is never given by IV push

これが答えになる理由

Potassium chloride given by IV push can cause fatal cardiac arrhythmias and arrest. It is only given diluted by controlled infusion, so the nurse does not give it and contacts the prescriber.

答え

A · Not give it, and contact the prescriber, because it is never given by IV push
4.感染管理と患者の安全

答え: B · Report the concern following child-protection (safeguarding) procedures

これが答えになる理由

Injuries that do not match the history must be reported, and proof is not needed. In the US, nurses are legally mandated reporters; in the UK and many other countries, safeguarding procedures require the concern to be referred to the designated lead or children’s social care. The child’s safety is ensured and the findings are documented factually.

答え

B · Report the concern following child-protection (safeguarding) procedures
5.検査値と電解質

答え: B · So a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected

これが答えになる理由

Heparin-induced thrombocytopenia is diagnosed partly by a fall of about 50% or more from the baseline count, usually 5–14 days after starting. A baseline count and regular checks make this possible.確認に用いた資料: Heparin-Induced Thrombocytopenia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

答え

B · So a later fall from heparin-induced thrombocytopenia is detected
6.検査値と電解質

答え: D · 直ちに報告する。ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある

これが答えになる理由

ヘパリン起因性血小板減少症は、ヘパリン開始の通常 5～14 日後に、血小板の大きな低下（多くは半分を超える）を起こし、血栓の高いリスクを伴います。HIT が疑われる場合、処方者はすべてのヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を開始します。確認に用いた資料: Heparin-Induced Thrombocytopenia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

答え

D · 直ちに報告する。ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある
7.臨床看護学

答え: D · Infective endocarditis

これが答えになる理由

Infective endocarditis causes fever and a new or changing murmur, sometimes with splinter haemorrhages. Several sets of blood cultures are taken before long-course IV antibiotics.

答え

D · Infective endocarditis
8.臨床看護学

答え: B · To prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions

これが答えになる理由

A sample labelled with the wrong patient's details can lead to incompatible blood being issued. Labelling at the bedside after positive identification is a key transfusion safety step.

答え

B · To prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Checking leg pulses, colour, warmth and sensation

これが答えになる理由

After aortic surgery, distal pulses, skin colour, temperature, capillary refill, movement and sensation are checked often and compared with baseline. Loss of pulses, pallor or pain suggests graft occlusion or emboli and must be reported at once. Urine output is also monitored for renal perfusion.

答え

A · Checking leg pulses, colour, warmth and sensation
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · ベッドの頭部を30～45°に挙上しておく

これが答えになる理由

人工呼吸器のケアバンドルには、30～45°の頭部挙上、定期的な口腔ケア、離脱準備の毎日のアセスメント（鎮静の中断）、可能な場合の声門下分泌物吸引が含まれます。回路が汚れたり不具合があったりしない限り、頻回な回路交換は推奨されません。

答え

D · ベッドの頭部を30～45°に挙上しておく
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · An expanding neck swelling with noisy breathing

これが答えになる理由

A neck haematoma after carotid surgery can compress the airway quickly. It needs immediate senior help and may need the wound opened. Neurological checks for new stroke and cranial nerve damage are also part of routine care.

答え

D · An expanding neck swelling with noisy breathing
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: B · Give IV antibiotics at once and start sepsis treatment

これが答えになる理由

Meningococcal septicaemia can kill within hours. Antibiotics must not be delayed for a lumbar puncture or scan. Fluids and other sepsis care are started, and a lumbar puncture is often unsafe in a shocked patient.

答え

B · Give IV antibiotics at once and start sepsis treatment
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Withdrawal occurs if the drug is stopped suddenly

これが答えになる理由

Physical dependence is a predictable adaptation to regular opioids, causing withdrawal if they stop suddenly, so doses are tapered. Addiction is a behavioural condition with craving, loss of control and continued use despite harm.

答え

B · Withdrawal occurs if the drug is stopped suddenly
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: B · Call for help, give 100% oxygen and use a jaw thrust

これが答えになる理由

Stridor after extubation suggests laryngospasm or another upper airway obstruction. The nurse calls for help, applies high-flow oxygen and airway manoeuvres, and the anaesthetist may give drugs or reintubate.

答え

B · Call for help, give 100% oxygen and use a jaw thrust

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