NCLEX 形式の優先順位の決定と委任：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、14 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

優先順位の決定と委任

解き方

  1. 何もしなければ、最も早く患者に害が及ぶのは何かを考えます。
  2. ABC（心停止では C-A-B）を適用し、次にマズローの欲求を考えます：生理的欲求は安全の欲求より先、安全の欲求は心理的欲求より先です。
  3. 選択肢を比較します：急性は慢性より先、不安定は安定より先、予期しないものは予期されるものより先、全身は局所より先。そして各所見を患者のベースラインと照らします。
  4. 緊急でない限り、行動する前にアセスメントします。緊急の場合は、他の対応の前提となる手順を選びます。
  5. 委任では、5つの権利（業務、状況、人、指示、監督）を確認します。アセスメント、指導、評価は看護師（RN）が行います。

感染管理と患者の安全

解き方

  1. すべての患者に標準予防策から始めます：手指衛生、予想される曝露に応じた個人防護具（PPE）、安全な鋭利器材の扱い。
  2. 経路に応じて予防策を追加します：接触（ガウン、手袋）、飛沫（サージカルマスク）、空気（N95、陰圧室）。
  3. 滅菌物は滅菌のまま保ちます：疑わしければ滅菌ではありません。拭かずに交換します。
  4. 環境内の害を防ぎます：転倒対策、身体拘束は最後の手段、火災には RACE と PASS。
  5. 与薬の権利、2つの識別子、ハイリスク薬の追加の安全対策を確認し、エラーやヒヤリハットを報告します。

検査値と電解質

解き方

  1. 値を検査室独自の基準範囲と比べ、次に患者のベースラインと推移と比べます。
  2. 検体を確認します：溶血、遅れ、点滴の近くでの採血は、誤った結果の原因になります。
  3. 値を、典型的な徴候と、その原因となる薬剤や状態に結びつけます。
  4. 相互作用を探します：低カリウム血症や低マグネシウム血症はジゴキシン中毒を増強し、脱水はリチウムを上昇させます。
  5. 患者に対応します：アセスメントし、血中濃度が危険なら薬を保留し、パニック値は復唱して処方者に報告します。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

解き方

  1. 新たな錯乱、脱力、けいれんのあるすべての患者で血糖を確認します。
  2. 意識レベルを脳の異常の最も早い警告サインとして使います。瞳孔やクッシング三徴は遅れて現れます。
  3. 糖尿病の緊急事態では、DKA（ケトン、アシドーシス）と HHS（非常に高い浸透圧、脱水）を区別し、まず輸液を行います。
  4. ナトリウムと水分については、ADH が過剰（SIADH）か不足（DI）かを判断し、慢性の変化はゆっくり補正します。
  5. 腎臓の問題では、原因を腎前性、腎性、腎後性に分け、カリウムと水分に注意します。

内科外科看護：消化器、周術期、がん

解き方

  1. 何が隠れているかを考えます：体内出血、発熱のない感染、正常な SpO₂ の陰にある換気低下。
  2. 術後の時間経過で合併症を絞り込みます：数時間なら出血、数日なら胸部の問題、それ以降は創傷や縫合不全の問題。
  3. 疼痛は、アセスメントし、多角的鎮痛で治療し、再評価します。オピオイドを使うたびに鎮静をモニターします。
  4. がん患者では、最低値（ナディア）の時期の体調不良はすべて好中球減少性敗血症として扱い、腫瘍学的な緊急事態を把握しておきます。
  5. 熱傷では、II度とIII度の部分だけを数え、パークランドの時計は受傷時から始め、尿量に合わせて調整します。

2演習問題

1.優先順位の決定と委任ふつう

ESI を用いたとき、最も高い緊急度レベルになるのはどの患者ですか？

  1. A胸痛があり、バイタルサインが正常な患者
  2. B3 日間のどが痛く、バイタルサインが正常な患者
  3. C反応がなく、あえぐような不規則な呼吸をしている患者
  4. D足首の骨折の疑いがある患者
2.優先順位の決定と委任むずかしい

A patient with diabetic ketoacidosis is about to start an IV insulin infusion. The serum potassium is 3.0 mEq/L. What should the nurse do?

  1. AIgnore the result, since potassium is always high in this condition and will correct itself
  2. BReport the result before starting, because insulin will push potassium even lower
  3. CGive the insulin as a fast bolus to bring the potassium up
  4. DStart the insulin at once, because the glucose is the bigger problem
3.感染管理と患者の安全ふつう

台の上で滅菌パックを開けるとき、最初に開くのはどのフラップですか？

  1. Aすべてのフラップを一度に
  2. B看護師に最も近いフラップ
  3. C看護師から最も遠いフラップ
  4. D最も手が届きやすい側のフラップ
4.感染管理と患者の安全むずかしい

A hospital will introduce new infusion pumps and wants to find out how the process could fail before any harm occurs. Which method fits best?

  1. AFailure mode and effects analysis (FMEA)
  2. BA morbidity and mortality meeting
  3. CAn incident report for each new pump
  4. DRoot cause analysis (RCA) of the new pumps
5.検査値と電解質ふつう

Why must a blue-top (citrate) coagulation tube be filled to the correct level?

  1. AUnderfilled tubes always give a falsely low hemoglobin and hematocrit
  2. BThe blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
  3. CAn overfull tube is needed to measure the potassium level
  4. DThe laboratory charges extra when a tube is not filled correctly
6.検査値と電解質むずかしい

A patient has macrocytic anemia with low vitamin B12 and antibodies to intrinsic factor. What does this suggest, and how is it usually treated?

  1. AIron deficiency, treated with oral iron tablets
  2. BFolate deficiency, treated with folic acid only
  3. CPernicious anemia, treated with B12 injections
  4. DHemolytic anemia, treated with blood transfusion
7.臨床看護学ふつう

Which side effects are common after high doses of salbutamol (albuterol)?

  1. ATremor and a fast heart rate
  2. BHair loss and weight gain
  3. CConstipation and urinary retention
  4. DBradycardia and drowsiness
8.臨床看護学むずかしい

Why might a patient with diabetes who takes a beta-blocker not notice hypoglycaemia early?

  1. ABeta-blockers raise blood glucose, so true hypoglycaemia cannot happen at all
  2. BBeta-blockers stop the liver from responding to insulin
  3. CBeta-blockers can mask warning signs such as tremor and a fast heart rate
  4. DBeta-blockers make the patient sleep through the night
9.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

最近脳卒中を起こして嚥下困難のある患者が、発熱と右下葉のラ音を起こしました。最も考えられる原因はどれですか？

  1. A肺塞栓症
  2. B左心不全
  3. C誤嚥性肺炎
  4. D急性喘息
10.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

Three days after an MI, a patient faints on the commode while straining hard to open the bowels. The heart rate was 42/min at the time. What is the most likely mechanism?

  1. AAn allergic reaction to the commode
  2. BA new pulmonary embolism
  3. CA vagal response to straining
  4. DLow blood glucose from fasting
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓ふつう

An 80-year-old with angina is diagnosed with hypothyroidism. How is levothyroxine usually started?

  1. AOnly after the angina has been cured
  2. BAs a single large weekly injection
  3. CAt a full dose from the first day
  4. DAt a low dose, increased slowly
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓むずかしい

A patient had rapid-acting insulin before lunch, then vomited the meal 15 minutes later. What should the nurse do?

  1. AGive the evening long-acting insulin early to balance it
  2. BGive another insulin dose because the meal was lost
  3. CMonitor glucose closely and tell the prescriber about the hypo risk
  4. DIgnore it, because vomiting raises blood glucose
13.内科外科看護：消化器、周術期、がんふつう

肝硬変の患者で出血のリスクが高いのはなぜですか？

  1. A瘢痕化した肝臓が、ヘパリンなどの抗凝固物質を血液中に放出するから
  2. B肝硬変は血小板数を増やし、血小板を弱くするから
  3. C凝固因子の減少、低い血小板、門脈圧亢進による静脈瘤
  4. D肝硬変の高い動脈圧が血管を破裂させるから
14.内科外科看護：消化器、周術期、がんむずかしい

食道静脈瘤が分かっている患者が、大量の新鮮血を吐いています。看護師が内視鏡検査の前に予測すべき治療はどれですか？

  1. A蘇生中の、オクトレオチドまたはテルリプレシンと静注の抗菌薬
  2. B痛みに対する経口NSAIDと高タンパクの食事
  3. C薬物治療の前の、緊急のバリウム嚥下造影
  4. D高い血圧までの急速な生理食塩水の輸液

3溶液

1.優先順位の決定と委任

答え: C · 反応がなく、あえぐような不規則な呼吸をしている患者

これが答えになる理由

反応がなく、死戦期呼吸の患者には、直ちに気道と呼吸の補助が必要で、ESI レベル 1 です。バイタルサインが正常な胸痛はハイリスク（レベル 2）で、ほかはより低いレベルです。

答え

C · 反応がなく、あえぐような不規則な呼吸をしている患者
2.優先順位の決定と委任

答え: B · Report the result before starting, because insulin will push potassium even lower

これが答えになる理由

Insulin drives potassium into cells and can cause dangerous hypokalemia, so a low starting potassium must be reported. US (ADA) guidance delays insulin until potassium is at least 3.3 mEq/L; UK (JBDS) guidance asks for urgent senior review and potassium replacement. Either way, the prescriber decides.

答え

B · Report the result before starting, because insulin will push potassium even lower
3.感染管理と患者の安全

答え: C · 看護師から最も遠いフラップ

これが答えになる理由

奥側のフラップを最初に開け、次に両側、最後に手前のフラップを開くことで、看護師が露出した滅菌領域の上に腕を伸ばさずにすみます。

答え

C · 看護師から最も遠いフラップ
4.感染管理と患者の安全

答え: A · Failure mode and effects analysis (FMEA)

これが答えになる理由

FMEA is a proactive method that looks at each step of a process, asks how it could fail and what the effect would be, and changes the process in advance. Root cause analysis is used after an event has happened.

答え

A · Failure mode and effects analysis (FMEA)
5.検査値と電解質

答え: B · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times

これが答えになる理由

Citrate tubes contain a set volume of anticoagulant. If the tube is underfilled, the extra citrate falsely prolongs the PT and aPTT, so the laboratory may reject the sample.

答え

B · The blood-to-anticoagulant ratio must be right for accurate clotting times
6.検査値と電解質

答え: C · Pernicious anemia, treated with B12 injections

これが答えになる理由

Pernicious anemia is an autoimmune condition in which antibodies block intrinsic factor or destroy the cells that make it, so B12 is not absorbed. Treatment is lifelong B12, usually by injection (very high oral doses are an alternative).確認に用いた資料: Pernicious anemia · MedlinePlus (NIH) (2026)

答え

C · Pernicious anemia, treated with B12 injections
7.臨床看護学

答え: A · Tremor and a fast heart rate

これが答えになる理由

Salbutamol is a beta2-agonist and can cause tremor, tachycardia and palpitations. High doses can also lower serum potassium.

答え

A · Tremor and a fast heart rate
8.臨床看護学

答え: C · Beta-blockers can mask warning signs such as tremor and a fast heart rate

これが答えになる理由

Tremor, palpitations and anxiety in hypoglycaemia are driven by the sympathetic system, which beta-blockers blunt. Sweating is often still present, and patients need to monitor glucose closely.

答え

C · Beta-blockers can mask warning signs such as tremor and a fast heart rate
9.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · 誤嚥性肺炎

これが答えになる理由

脳卒中後の嚥下障害は誤嚥のリスクを高めます。右主気管支のほうが太くて垂直に近いため、誤嚥物は右下葉に入ることがよくあります。嚥下スクリーニング、座位保持、口腔ケアがリスクを減らします。

答え

C · 誤嚥性肺炎
10.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · A vagal response to straining

これが答えになる理由

Straining (the Valsalva manoeuvre) can cause a vagal bradycardia and a fall in cardiac output, leading to syncope. After an MI, stool softeners, adequate fluids and avoiding straining are advised. The event is still reported and the patient assessed for arrhythmia or ischaemia.

答え

C · A vagal response to straining
11.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: D · At a low dose, increased slowly

これが答えになる理由

Levothyroxine raises metabolic rate and myocardial oxygen demand. In older people and those with heart disease, a low starting dose that is increased gradually reduces the risk of angina and arrhythmias.

答え

D · At a low dose, increased slowly
12.内科外科看護：神経、内分泌、腎臓

答え: C · Monitor glucose closely and tell the prescriber about the hypo risk

これが答えになる理由

The insulin will lower glucose without the carbohydrate it was meant to cover, so a hypo is likely. The nurse checks glucose often, offers carbohydrate the patient can keep down and escalates; IV glucose may be needed.

答え

C · Monitor glucose closely and tell the prescriber about the hypo risk
13.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: C · 凝固因子の減少、低い血小板、門脈圧亢進による静脈瘤

これが答えになる理由

凝固因子の合成の低下がINRを上げます。門脈圧亢進は、血小板の貯留を伴う脾腫と、出血しうる静脈瘤を起こします。患者には凝固傾向の増加もあるため、バランスは複雑です。

答え

C · 凝固因子の減少、低い血小板、門脈圧亢進による静脈瘤
14.内科外科看護：消化器、周術期、がん

答え: A · 蘇生中の、オクトレオチドまたはテルリプレシンと静注の抗菌薬

これが答えになる理由

静脈瘤出血が疑われるときは、血管作動薬（米国ではオクトレオチド、承認されている地域ではテルリプレシン）が門脈圧を下げ、セフトリアキソンなどの予防的な抗菌薬が肝硬変における感染と死亡を減らします。門脈圧を上げないよう、蘇生は慎重に行います。内視鏡的バンド結紮が根治的な治療です。

答え

A · 蘇生中の、オクトレオチドまたはテルリプレシンと静注の抗菌薬

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