呼吸ケアと酸素療法：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

酸素療法と呼吸の計算

鼻カニューラ: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
ボンベの使用可能時間: 分 = (psi − 200) × 係数 / (L/min); D 0.16、 E 0.28、 H 3.14 L/psi
分時換気量と肺胞換気量: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
予測体重: 男性 50 + 0.91 × (cm − 152.4); 女性 45.5 + 0.91 × (cm − 152.4)
P/F 比（ベルリン定義、PEEP ≥ 5）: 軽症 > 200–300、中等症 > 100–200、重症 ≤ 100 mmHg
酸素含量: CaO₂ = 1.34·Hb·SaO₂ + 0.003·PaO₂
酸素運搬量: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
ROX 指数: (SpO₂/FiO₂)/RR

解き方

すべての値を式の単位に合わせます：FiO₂ と SaO₂ は割合、PaO₂ は mmHg、Hb は g/dL。
ボンベでは、安全残圧を引き、ボンベ係数を掛け、流量で割ります。
ボンベの時間と流量は切り上げず、必ず切り捨てます。
P/F 比では、まず PEEP を確認し、PaO₂ を FiO₂ で割って、300、200、100 mmHg と比べます。
換気では、肺胞換気量には死腔を引き、1回換気量には予測体重を使います。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向；代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比: PaO₂/FiO₂
肺胞気式: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床アセスメントスコア

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
アプガー: 5つの徴候 × 0～2 = 0～10; 7～10は良好、 4～6は中等度の異常、 0～3は低い
ブレーデンスケール: 5 × (1～4) + 1 × (1～3) = 6～23; ≤ 18 でリスクあり
モース転倒スケール: 転倒 25、 2つ以上の疾患 15、補助具 15/30、点滴 20、歩行 10/20、精神状態 15
NEWS2 のリスク: 0～4は低い; 単独で3点なら低～中; 5～6は中等度; ≥ 7は高い
平均動脈圧: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
脈圧とショック指数: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
体格指数（BMI）: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

解き方

問題で使うスコアシートとその範囲を確認します（GCS 3～15、アプガー 0～10、ブレーデン 6～23、モース 0～125）。
各項目を、記述がどのレベルに当たるかを照らして個別に採点します。
項目の点数を足し、合計が範囲内にあることを確認します。
カットオフ値を当てはめます。NEWS2 では、単独で3点になるパラメータがないかも確認します。
導出値には MAP = (SBP + 2·DBP)/3、PP = SBP − DBP、SI = HR/SBP、BMI = kg/m² を使います。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

2演習問題

1.酸素療法と呼吸の計算ふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ARDS のその他のベルリン基準を満たす人工呼吸中の患者の PaO₂ は 116 mmHg (15.5 kPa)、酸素濃度は 60%、PEEP は 12 cmH₂O です。P/F 比を計算し、ARDS の重症度をクリックしてください。

PaO₂ 116 mmHg (15.5 kPa)FiO₂ 60%PEEP 12 cmH₂O

1300 を超える：ARDS の重症度なし
2軽症
3中等症
4重症

2.酸素療法と呼吸の計算むずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。高流量鼻カニュラ酸素療法を受けている患者の SpO₂ は 86%、FiO₂ は 0.4、呼吸数は 30/分です。ROX 指数 ROX = (SpO₂/FiO₂)/RR を求めてください。SpO₂ は%、FiO₂ は割合で使います。小数第2位に丸めてください。

SpO₂ 86%FiO₂ 0.4RR 30/min

ROX =

3.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 63 mmHg (8.4 kPa) です。急性呼吸性アシドーシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 上回るごとに HCO₃⁻ は 1 mmol/L 上昇しますという規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 63 mmHg (8.4 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L

HCO₃⁻ = mmol/L

4.動脈血液ガスの解釈むずかしい

海面で、酸素 21% で採取した練習用の血液ガスは、PaO₂ が 86 mmHg (11.5 kPa)、PaCO₂ が 45 mmHg (6.0 kPa) です。PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 を使って A–a 勾配を求めてください。

FiO₂ 21%PaO₂ 86 mmHg (11.5 kPa)PaCO₂ 45 mmHg (6.0 kPa)

A–a 勾配 = mmHg

5.臨床アセスメントスコアふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。練習用の患者をブレーデンスケールで評価します：知覚の認知: かなり制限されている; 湿潤: めったに湿らない; 活動性: 頻繁に歩行可能; 可動性: かなり制限されている; 栄養状態: 非常に良好; 摩擦とずれ: 明らかな問題なし。ブレーデンスケールの合計 B を求めてください。

6–23

B =

6.臨床アセスメントスコアむずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。次の観察結果に NEWS2 チャート（SpO₂ スケール1）を使います：呼吸数 12/分、SpO₂ 86%（室内気吸入）、血圧 112/68 mmHg、脈拍 44/分、意識清明、体温 37.2 °C。この患者はどの臨床的リスク群に入りますか。クリックしてください。

RR 12SpO₂ 86%空気SBP 112HR 44AT 37.2 °C

1低
2低～中
3中
4高

7.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient who had a stroke has a weak swallow. Which measure most reduces the risk of aspiration pneumonia?

AA swallowing assessment and sitting upright for meals
BGiving meals while the patient is drowsy
CGiving thin fluids quickly through a straw between meals
DLying flat for 30 minutes after eating to aid digestion

8.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

Four hours after abdominal surgery, a patient's heart rate has risen from 84 to 122/min and they are restless and pale. BP is still 118/76 mmHg, and the surgical drain is filling with blood. What should the nurse conclude?

AThe drain is working well, so no action is needed
BEarly haemorrhagic shock is likely, so escalate urgently
CThe tachycardia is from pain and needs only analgesia
DThe patient is stable because the blood pressure is normal

3溶液

1.酸素療法と呼吸の計算

答え: 中等症

P/F 比と ARDS（ベルリン定義）：P/F = PaO₂（mmHg）/FiO₂（割合）。5 cmH₂O 以上の PEEP または CPAP がある場合、ARDS は 200 < P/F ≤ 300 が軽症、100 < P/F ≤ 200 が中等症、P/F ≤ 100 mmHg が重症と分類されます。ベルリン定義のその他の基準（1週間以内の発症、両側性の陰影、心不全では十分に説明できないこと）も満たす必要があります。PaO₂（kPa）× 7.5 で mmHg になります。ROX 指数 (SpO₂/FiO₂)/呼吸数は、高流量鼻カニュラ酸素療法を受けている患者の経過観察に用いられます。

P/F 比

P/F = 116/0.6 = 193.3 mmHg

ベルリン定義の重症度

中等症

答え

中等症

2.酸素療法と呼吸の計算

答え: ROX = 7.17

SpO₂/FiO₂

86/0.4 = 215

ROX

ROX = 215/30 = 7.167 ≈ 7.17

答え

ROX = 7.17

4.88以上：研究では、高流量酸素療法の成功と関連する値です。

3.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 26.3 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|63 − 40| = 23 mmHg → 2.3 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 1·2.3 = 26.3 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 26.3 mmol/L

4.動脈血液ガスの解釈

答え: A–a 勾配 = 7.48 mmHg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

肺胞気酸素

PAO₂ = 0.21·713 − 45/0.8 = 149.7 − 56.25 = 93.48 mmHg

勾配

A–a = 93.48 − 86 = 7.48 mmHg

答え

A–a 勾配 = 7.48 mmHg

5.臨床アセスメントスコア

答え: B = 19

ブレーデンスケール：圧迫創傷（褥瘡）のリスクを評価する6つの下位尺度です。知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態は、最も悪いレベル（1）から問題なし（4）まで1～4点で採点し、摩擦とずれは1～3点です。合計は6～23で、点数が低いほどリスクが高くなります。一般的な区分：19～23はリスクなし、15～18は軽度リスク、13～14は中等度リスク、10～12は高リスク、9以下は非常に高リスクです。

各下位尺度を採点する

知覚の認知: かなり制限されている → 2

湿潤: めったに湿らない → 4

活動性: 頻繁に歩行可能 → 4

可動性: かなり制限されている → 2

栄養状態: 非常に良好 → 4

摩擦とずれ: 明らかな問題なし → 3

足す

ブレーデンスケールの合計 = 2 + 4 + 4 + 2 + 4 + 3 = 19

答え

B = 19

6.臨床アセスメントスコア

答え: 低～中

NEWS2（National Early Warning Score 2、英国王立内科医協会 2017年）：7つのパラメータ（呼吸数、スケール1での SpO₂、空気吸入か酸素投与か、収縮期血圧、脈拍、ACVPU スケールによる意識、体温）をそれぞれチャートで採点し、合計します。臨床的リスク：0～4は低い、1つのパラメータでも3点なら低～中、5～6は中等度、7以上は高い。合計5点以上では緊急の対応が必要です。

各項目を採点する

RR 12/min → 0

SpO₂ 86% → 3

空気吸入 → 0

SBP 112 mmHg → 0

HR 44/min → 1

意識清明 (A) → 0

T 37.2 °C → 0

合計点と赤の点数（単独で3点）

NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 1 + 0 + 0 = 4

少なくとも1つのパラメータが3点です。

リスク群

低～中

答え

低～中

単独で3点がある場合は、合計が低くても緊急の診察が必要です。

7.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · A swallowing assessment and sitting upright for meals

これが答えになる理由

Patients with dysphagia need a formal swallowing assessment, food and fluid textures that are safe for them, sitting upright during and after meals and close supervision. Good oral hygiene also reduces the bacterial load that can be aspirated.

答え

A · A swallowing assessment and sitting upright for meals

8.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · Early haemorrhagic shock is likely, so escalate urgently

これが答えになる理由

Rising heart rate, restlessness, pallor and visible bleeding are signs of compensated haemorrhagic shock. Waiting for hypotension delays treatment. The nurse escalates urgently, gives oxygen, ensures IV access and anticipates bloods, fluids or blood products and surgical review.

答え

B · Early haemorrhagic shock is likely, so escalate urgently

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