呼吸ケアと酸素療法：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

酸素療法と呼吸の計算

鼻カニューラ
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
ボンベの使用可能時間
分 = (psi − 200) × 係数 / (L/min); D 0.16、 E 0.28、 H 3.14 L/psi
分時換気量と肺胞換気量
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
予測体重
男性 50 + 0.91 × (cm − 152.4); 女性 45.5 + 0.91 × (cm − 152.4)
P/F 比（ベルリン定義、PEEP ≥ 5）
軽症 > 200–300、 中等症 > 100–200、 重症 ≤ 100 mmHg
酸素含量
CaO₂ = 1.34·Hb·SaO₂ + 0.003·PaO₂
酸素運搬量
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
ROX 指数
(SpO₂/FiO₂)/RR

解き方

  1. すべての値を式の単位に合わせます：FiO₂ と SaO₂ は割合、PaO₂ は mmHg、Hb は g/dL。
  2. ボンベでは、安全残圧を引き、ボンベ係数を掛け、流量で割ります。
  3. ボンベの時間と流量は切り上げず、必ず切り捨てます。
  4. P/F 比では、まず PEEP を確認し、PaO₂ を FiO₂ で割って、300、200、100 mmHg と比べます。
  5. 換気では、肺胞換気量には死腔を引き、1回換気量には予測体重を使います。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床アセスメントスコア

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
アプガー
5つの徴候 × 0～2 = 0～10; 7～10は良好、 4～6は中等度の異常、 0～3は低い
ブレーデンスケール
5 × (1～4) + 1 × (1～3) = 6～23; ≤ 18 でリスクあり
モース転倒スケール
転倒 25、 2つ以上の疾患 15、 補助具 15/30、 点滴 20、 歩行 10/20、 精神状態 15
NEWS2 のリスク
0～4は低い; 単独で3点なら低～中; 5～6は中等度; ≥ 7は高い
平均動脈圧
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
脈圧とショック指数
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
体格指数（BMI）
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

解き方

  1. 問題で使うスコアシートとその範囲を確認します（GCS 3～15、アプガー 0～10、ブレーデン 6～23、モース 0～125）。
  2. 各項目を、記述がどのレベルに当たるかを照らして個別に採点します。
  3. 項目の点数を足し、合計が範囲内にあることを確認します。
  4. カットオフ値を当てはめます。NEWS2 では、単独で3点になるパラメータがないかも確認します。
  5. 導出値には MAP = (SBP + 2·DBP)/3、PP = SBP − DBP、SI = HR/SBP、BMI = kg/m² を使います。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

2演習問題

1.酸素療法と呼吸の計算ふつう
Hb146 g/LSaO₂97%PaO₂91 mmHgCaO₂?

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者の Hb は 146 g/L、SaO₂ は 97%、PaO₂ は 91 mmHg (12.1 kPa) です。動脈血酸素含量 CaO₂ = 1.34 × Hb（g/dL）× SaO₂ + 0.003 × PaO₂（mmHg）を mL O₂/dL で求めてください。

Hb 146 g/LSaO₂ 97%PaO₂ 91 mmHg (12.1 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.酸素療法と呼吸の計算むずかしい
71 kg170 cm♀6 mL/kg PBWVT​ = ? mL

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 人工呼吸中の女性は身長 170 cm、体重 71 kg です。肺保護換気は予測体重1 kgあたり 6 mL に設定されています。PBW = 45.5 + 0.91 × (height cm − 152.4) kg を使って、1回換気量 VT を mL の整数で求めてください。

170 cm71 kg6 mL/kg
VT = mL
3.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 27 mmHg (3.6 kPa) です。急性呼吸性アルカローシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 下回るごとに HCO₃⁻ は 2 mmol/L 低下します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 27 mmHg (3.6 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の値：Na⁺ は 146、Cl⁻ は 97、HCO₃⁻ は 17 mmol/L です。AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を使って、デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) を求めてください。小数第 2 位まで答えてください。

Na⁺ 146 mmol/LCl⁻ 97 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
デルタ比 =
5.臨床アセスメントスコアふつう
E2 / 4+V2 / 5+M? / 6GCS 8?

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 練習用のチャートに GCS 8、E2、V2 と記録されています。記録された運動反応のスコア M はいくつで、どの反応を表していますか。数字で答えてください。

GCS 8E2V2
M =
6.臨床アセスメントスコアむずかしい
リスクなし軽度リスク中等度リスク高リスク非常に高リスク

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 練習用の患者をブレーデンスケールで評価します：知覚の認知: やや制限されている; 湿潤: 常に湿っている; 活動性: 臥床; 可動性: 全く体動なし; 栄養状態: やや不足; 摩擦とずれ: 問題あり。区分は、19～23 がリスクなし、15～18 が軽度、13～14 が中等度、10～12 が高リスク、9以下が非常に高リスクです。リスクレベルをクリックしてください。

  1. 1リスクなし
  2. 2軽度リスク
  3. 3中等度リスク
  4. 4高リスク
  5. 5非常に高リスク
7.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

患者に胸の中央の痛みがあり、心電図でSTEMIが認められます。通常、何が必要ですか？

  1. A緊急の再灌流療法。望ましくは一次PCI
  2. Bβ遮断薬を内服し、痛みが治まれば帰宅させる
  3. C入院して翌朝に心電図を再検査する
  4. D治療を決める前に、トロポニンの結果を待つ
8.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

高流量酸素に加湿を行うのはなぜですか？

  1. A水蒸気が酸素供給源から細菌をろ過するから
  2. B加湿したガスは、乾燥したガスよりも1リットルあたりの酸素を多く運ぶから
  3. C高流量の乾燥したガスは、気道を乾かして分泌物を粘稠にするから
  4. D加湿によって酸素中毒が起こらなくなるから

3溶液

1.酸素療法と呼吸の計算

答え: CaO₂ = 19.25 mL/dL

酸素含量と酸素運搬：CaO₂ = 1.34 × Hb（g/dL）× SaO₂ + 0.003 × PaO₂（mmHg）。単位は血液1 dLあたりの O₂ の mL で、SaO₂ は割合で使います。ほとんどの酸素はヘモグロビンに結合しており、溶解している分はわずかです。酸素運搬量 DO₂ = CaO₂ × 心拍出量（L/min）× 10（mL/min）。1 L = 10 dL のためです。安静時の正常な成人の値は約1000 mL/minです。

g/dL での Hb

146 g/L = 14.6 g/dL

結合型酸素

1.34·14.6·0.97 = 18.98 mL/dL

溶解型酸素

0.003·91 = 0.273 mL/dL

酸素含量

CaO₂ = 18.98 + 0.273 = 19.25 mL/dL

答え

CaO₂ = 19.25 mL/dL
2.酸素療法と呼吸の計算

答え: VT = 369 mL

換気：分時換気量 V̇E = 1回換気量 × 呼吸数（成人の正常値は約5～8 L/min）。肺胞換気量 V̇A = (1回換気量 − 死腔) × 呼吸数。気道内の空気（成人で約150 mL）はガス交換に関与しないためです。肺保護換気では、予測体重（PBW）1 kgあたり約6 mLを用います。男性は 50 + 0.91 × (身長 cm − 152.4) kg、女性は 45.5 + 0.91 × (身長 cm − 152.4) kg（インチでは、60 in を超える分1インチにつき2.3）です。

予測体重

PBW = 45.5 + 0.91·(170 − 152.4) = 61.52 kg

1回換気量

VT = 6·61.52 = 369.1 ≈ 369 mL

答え

VT = 369 mL
3.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 21.4 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|27 − 40| = 13 mmHg → 1.3 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 2·1.3 = 21.4 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 21.4 mmol/L
4.動脈血液ガスの解釈

答え: デルタ比 = 2.857

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 146 − (97 + 17) = 32

デルタ比

(32 − 12)/(24 − 17) = 20/7 = 2.857

答え

デルタ比 = 2.857

2 より大きい：代謝性アルカローシスの合併。

5.臨床アセスメントスコア

答え: M = 4

グラスゴー・コーマ・スケール：3つの領域で最良の反応を合計します。開眼 E：自発開眼 4、呼びかけで開眼 3、痛み刺激で開眼 2、開眼なし 1。言語反応 V：見当識あり 5、混乱した会話 4、不適当な言葉 3、理解不明の声 2、発語なし 1。運動反応 M：命令に従う 6、疼痛部位を認識 5、正常屈曲（逃避）4、異常屈曲 3、伸展 2、反応なし 1。合計は3～15です。頭部外傷後は、13～15が軽症、9～12が中等症、3～8が重症とされるのが一般的です。

運動反応のスコア

M = 8 − 2 − 2 = 4
M4: 圧迫から手足を引っ込める（正常屈曲）

答え

M = 4
6.臨床アセスメントスコア

答え: 非常に高リスク

ブレーデンスケール：圧迫創傷（褥瘡）のリスクを評価する6つの下位尺度です。知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態は、最も悪いレベル（1）から問題なし（4）まで1～4点で採点し、摩擦とずれは1～3点です。合計は6～23で、点数が低いほどリスクが高くなります。一般的な区分：19～23はリスクなし、15～18は軽度リスク、13～14は中等度リスク、10～12は高リスク、9以下は非常に高リスクです。

各下位尺度を採点する

知覚の認知: やや制限されている → 3
湿潤: 常に湿っている → 1
活動性: 臥床 → 1
可動性: 全く体動なし → 1
栄養状態: やや不足 → 2
摩擦とずれ: 問題あり → 1

足す

ブレーデンスケールの合計 = 3 + 1 + 1 + 1 + 2 + 1 = 9

リスクレベル

9 → 非常に高リスク

答え

非常に高リスク
7.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · 緊急の再灌流療法。望ましくは一次PCI

これが答えになる理由

STEMIは通常、冠動脈の完全閉塞を反映しています。できるだけ早い緊急再灌流療法（望ましくは一次PCI、間に合う時間内にPCIができない場合は血栓溶解療法）が必要です。「時間は心筋」です。判断は心電図と症状に基づいて行い、トロポニンの結果には基づきません。

答え

A · 緊急の再灌流療法。望ましくは一次PCI
8.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · 高流量の乾燥したガスは、気道を乾かして分泌物を粘稠にするから

これが答えになる理由

高流量の乾燥したガスは、鼻の加湿能力を超え、粘膜の乾燥、粘稠な分泌物、不快感を起こします。加温加湿した高流量システムは、耐容性を高め、分泌物の排出を助けます。

答え

C · 高流量の乾燥したガスは、気道を乾かして分泌物を粘稠にするから

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