呼吸ケアと酸素療法：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

酸素療法と呼吸の計算

鼻カニューラ: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
ボンベの使用可能時間: 分 = (psi − 200) × 係数 / (L/min); D 0.16、 E 0.28、 H 3.14 L/psi
分時換気量と肺胞換気量: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
予測体重: 男性 50 + 0.91 × (cm − 152.4); 女性 45.5 + 0.91 × (cm − 152.4)
P/F 比（ベルリン定義、PEEP ≥ 5）: 軽症 > 200–300、中等症 > 100–200、重症 ≤ 100 mmHg
酸素含量: CaO₂ = 1.34·Hb·SaO₂ + 0.003·PaO₂
酸素運搬量: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
ROX 指数: (SpO₂/FiO₂)/RR

解き方

すべての値を式の単位に合わせます：FiO₂ と SaO₂ は割合、PaO₂ は mmHg、Hb は g/dL。
ボンベでは、安全残圧を引き、ボンベ係数を掛け、流量で割ります。
ボンベの時間と流量は切り上げず、必ず切り捨てます。
P/F 比では、まず PEEP を確認し、PaO₂ を FiO₂ で割って、300、200、100 mmHg と比べます。
換気では、肺胞換気量には死腔を引き、1回換気量には予測体重を使います。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: 呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向；代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比: PaO₂/FiO₂
肺胞気式: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床アセスメントスコア

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
アプガー: 5つの徴候 × 0～2 = 0～10; 7～10は良好、 4～6は中等度の異常、 0～3は低い
ブレーデンスケール: 5 × (1～4) + 1 × (1～3) = 6～23; ≤ 18 でリスクあり
モース転倒スケール: 転倒 25、 2つ以上の疾患 15、補助具 15/30、点滴 20、歩行 10/20、精神状態 15
NEWS2 のリスク: 0～4は低い; 単独で3点なら低～中; 5～6は中等度; ≥ 7は高い
平均動脈圧: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
脈圧とショック指数: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
体格指数（BMI）: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

解き方

問題で使うスコアシートとその範囲を確認します（GCS 3～15、アプガー 0～10、ブレーデン 6～23、モース 0～125）。
各項目を、記述がどのレベルに当たるかを照らして個別に採点します。
項目の点数を足し、合計が範囲内にあることを確認します。
カットオフ値を当てはめます。NEWS2 では、単独で3点になるパラメータがないかも確認します。
導出値には MAP = (SBP + 2·DBP)/3、PP = SBP − DBP、SI = HR/SBP、BMI = kg/m² を使います。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

2演習問題

1.酸素療法と呼吸の計算ふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。サイズ E の酸素ボンベ（係数 0.28 L/psi）は 2200 psi を示し、3 L/min で使用されています。安全残圧200 psiを保つ場合、何分 t 持ちますか。分の整数に切り捨ててください。

2200 psif = 0.28 L/psi3 L/min200 psi

t = min

2.酸素療法と呼吸の計算むずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。急性の低酸素血症と、心不全では説明できない両側性の陰影がある患者の PaO₂ は 11.6 kPa、酸素濃度は 80%、PEEP は 10 cmH₂O です。ベルリン定義で ARDS の重症度を分類してください。答えをクリックしてください。

PaO₂ 11.6 kPaFiO₂ 80%PEEP 10 cmH₂O

1300 を超える：ARDS の重症度なし
2軽症
3中等症
4重症
5重症度の分類不可：PEEP が 5 未満

3.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の値：Na⁺ は 148 mmol/L、グルコースは 8.6 mmol/L、尿素は 7.6 mmol/L です。血清浸透圧 Osm = 2·Na⁺ + グルコース + 尿素を、最も近い整数まで計算してください。

Na⁺ 148 mmol/Lグルコース 8.6 mmol/L尿素 7.6 mmol/L

Osm = mOsm/kg

4.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の値：Na⁺ は 134、Cl⁻ は 107、HCO₃⁻ は 12 mmol/L、アルブミンは 15 g/L です。アルブミン補正アニオンギャップ AG_c = AG + 0.25·(40 − アルブミン) を求めてください。

Na⁺ 134 mmol/LCl⁻ 107 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/Lアルブミン 15 g/L

AG_c = mmol/L

5.臨床アセスメントスコアふつう

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。練習用の患者をモース転倒スケールで評価します：過去3か月以内の転倒歴: はい; 2つ以上の疾患: いいえ; 歩行補助具: なし、ベッド上安静、または看護師の介助; 点滴治療または生理食塩水ロック: いいえ; 歩行: 障害あり; 精神状態: 能力を過大評価する、または限界を忘れる。モース転倒スケールの合計 MFS を求めてください。

0–125

MFS =

6.臨床アセスメントスコアむずかしい

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。練習用の患者をモース転倒スケールで評価します：過去3か月以内の転倒歴: いいえ; 2つ以上の疾患: はい; 歩行補助具: なし、ベッド上安静、または看護師の介助; 点滴治療または生理食塩水ロック: いいえ; 歩行: 障害あり; 精神状態: 能力を過大評価する、または限界を忘れる。カットオフ値 0～24 が低リスク、25～44 が中等度リスク、45 以上が高リスクを使って、転倒リスクのレベルをクリックしてください。

1低リスク
2中等度リスク
3高リスク

7.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

Dダイマーが上昇していることは何を意味しますか？

A肺塞栓症またはDVTが確定した
B抗凝固薬の用量が少なすぎるため、増やす必要がある
Cフィブリンの分解があるが、血栓があることの証明にはならない
D深部静脈血栓症が安全に除外された

8.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient with stable severe COPD has a blood gas showing pH 7.37, a raised PaCO₂ and a raised bicarbonate. How should this be interpreted?

AChronic respiratory acidosis with metabolic compensation
BAcute respiratory acidosis needing emergency intubation
CA normal blood gas with no abnormality
DRespiratory alkalosis from hyperventilation

3溶液

1.酸素療法と呼吸の計算

答え: t = 186 min

ボンベの使用可能時間：使用可能なリットル数 = (ゲージ圧 − 安全残圧) × ボンベ係数。安全残圧は通常200 psiです。ボンベ係数（L/psi）：D 0.16、E 0.28、H（および K）3.14。使用可能時間（分）= 使用可能なリットル数/流量（L/min）。時間は切り上げずに必ず切り捨て、ボンベを間に合うように交換します。bar を用いる系では、ガスの容量は水容量（L）× 圧力（bar）です。

使用可能なリットル数

(2200 − 200)·0.28 = 560 L

デュレーション

560/3 = 186.7 min → t = 186 min

答え

t = 186 min

これは約 3 時間 06 分です。

2.酸素療法と呼吸の計算

答え: 中等症

P/F 比と ARDS（ベルリン定義）：P/F = PaO₂（mmHg）/FiO₂（割合）。5 cmH₂O 以上の PEEP または CPAP がある場合、ARDS は 200 < P/F ≤ 300 が軽症、100 < P/F ≤ 200 が中等症、P/F ≤ 100 mmHg が重症と分類されます。ベルリン定義のその他の基準（1週間以内の発症、両側性の陰影、心不全では十分に説明できないこと）も満たす必要があります。PaO₂（kPa）× 7.5 で mmHg になります。ROX 指数 (SpO₂/FiO₂)/呼吸数は、高流量鼻カニュラ酸素療法を受けている患者の経過観察に用いられます。

PEEP

PEEP 10 ≥ 5 cmH₂O

PaO₂（mmHg）

11.6·7.5 = 87 mmHg

P/F 比

P/F = 87/0.8 = 108.8 mmHg

ベルリン定義の重症度

中等症

答え

中等症

3.動脈血液ガスの解釈

答え: Osm = 312 mOsm/kg

算出値：計算で求める血清浸透圧は、すべての値を mmol/L として 2·Na⁺ + グルコース + 尿素です（グルコースと BUN を mg/dL とするなら 2·Na⁺ + グルコース/18 + BUN/2.8）。正常はおよそ 275–295 mOsm/kg です。P/F 比は、PaO₂ を小数で表した FiO₂ で割ったものです。海面での肺胞気酸素分圧は PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg で、A–a 勾配は PAO₂ − PaO₂ です。

計算で求めた浸透圧

Osm = 2·148 + 8.6 + 7.6 = 312.2 ≈ 312 mOsm/kg

答え

Osm = 312 mOsm/kg

4.動脈血液ガスの解釈

答え: AG_c = 21.25 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

アニオンギャップ

AG = 134 − (107 + 12) = 15

アルブミンによる補正

15 + 0.25·(40 − 15) = 21.25 mmol/L

答え

AG_c = 21.25 mmol/L

補正後に約 12 を超える：アニオンギャップ高値です。

5.臨床アセスメントスコア

答え: MFS = 60

モース転倒スケール：6つの項目からなります。転倒歴：なし 0、あり 25。2つ以上の疾患：なし 0、あり 15。歩行補助具：なし・ベッド上安静・看護師の介助 0、松葉杖・杖・歩行器 15、家具につかまる 30。点滴治療または生理食塩水ロック：なし 0、あり 20。歩行：正常・ベッド上安静・車椅子 0、弱い 10、障害あり 20。精神状態：自分の限界を理解している 0、能力を過大評価する・限界を忘れる 15。合計は0～125です。リスクのカットオフ値は病院によって異なります。一般的な区分は、0～24が低リスク、25～44が中等度リスク、45以上が高リスクです。

各項目を採点する

過去3か月以内の転倒歴: はい → 25

2つ以上の疾患: いいえ → 0

歩行補助具: なし、ベッド上安静、または看護師の介助 → 0

点滴治療または生理食塩水ロック: いいえ → 0

歩行: 障害あり → 20

精神状態: 能力を過大評価する、または限界を忘れる → 15

足す

モース転倒スケールの合計 = 25 + 0 + 0 + 0 + 20 + 15 = 60

答え

MFS = 60

6.臨床アセスメントスコア

答え: 高リスク

各項目を採点する

過去3か月以内の転倒歴: いいえ → 0

2つ以上の疾患: はい → 15

歩行補助具: なし、ベッド上安静、または看護師の介助 → 0

点滴治療または生理食塩水ロック: いいえ → 0

歩行: 障害あり → 20

精神状態: 能力を過大評価する、または限界を忘れる → 15

足す

モース転倒スケールの合計 = 0 + 15 + 0 + 0 + 20 + 15 = 50

リスクレベル

50 → 高リスク

答え

高リスク

7.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · フィブリンの分解があるが、血栓があることの証明にはならない

これが答えになる理由

Dダイマーはフィブリンの分解産物です。臨床的確率の低い患者（例えばWellsスコアが低い）での正常な結果は、DVTやPEの除外に役立ちます。多くの病態で上昇しやすいため、血栓を確認するには画像検査（デュプレックス超音波またはCT肺動脈造影）が必要です。

答え

C · フィブリンの分解があるが、血栓があることの証明にはならない

8.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: A · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation

これが答えになる理由

In chronic CO₂ retention, the kidneys retain bicarbonate over days, bringing the pH back towards normal. A normal pH with high PaCO₂ and high bicarbonate is compensated chronic respiratory acidosis. These patients usually have target saturations of 88–92%.

答え

A · Chronic respiratory acidosis with metabolic compensation

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