呼吸ケアと酸素療法：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

酸素療法と呼吸の計算

鼻カニューラ
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
ボンベの使用可能時間
分 = (psi − 200) × 係数 / (L/min); D 0.16、 E 0.28、 H 3.14 L/psi
分時換気量と肺胞換気量
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
予測体重
男性 50 + 0.91 × (cm − 152.4); 女性 45.5 + 0.91 × (cm − 152.4)
P/F 比（ベルリン定義、PEEP ≥ 5）
軽症 > 200–300、 中等症 > 100–200、 重症 ≤ 100 mmHg
酸素含量
CaO₂ = 1.34·Hb·SaO₂ + 0.003·PaO₂
酸素運搬量
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
ROX 指数
(SpO₂/FiO₂)/RR

解き方

  1. すべての値を式の単位に合わせます：FiO₂ と SaO₂ は割合、PaO₂ は mmHg、Hb は g/dL。
  2. ボンベでは、安全残圧を引き、ボンベ係数を掛け、流量で割ります。
  3. ボンベの時間と流量は切り上げず、必ず切り捨てます。
  4. P/F 比では、まず PEEP を確認し、PaO₂ を FiO₂ で割って、300、200、100 mmHg と比べます。
  5. 換気では、肺胞換気量には死腔を引き、1回換気量には予測体重を使います。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床アセスメントスコア

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
アプガー
5つの徴候 × 0～2 = 0～10; 7～10は良好、 4～6は中等度の異常、 0～3は低い
ブレーデンスケール
5 × (1～4) + 1 × (1～3) = 6～23; ≤ 18 でリスクあり
モース転倒スケール
転倒 25、 2つ以上の疾患 15、 補助具 15/30、 点滴 20、 歩行 10/20、 精神状態 15
NEWS2 のリスク
0～4は低い; 単独で3点なら低～中; 5～6は中等度; ≥ 7は高い
平均動脈圧
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
脈圧とショック指数
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
体格指数（BMI）
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

解き方

  1. 問題で使うスコアシートとその範囲を確認します（GCS 3～15、アプガー 0～10、ブレーデン 6～23、モース 0～125）。
  2. 各項目を、記述がどのレベルに当たるかを照らして個別に採点します。
  3. 項目の点数を足し、合計が範囲内にあることを確認します。
  4. カットオフ値を当てはめます。NEWS2 では、単独で3点になるパラメータがないかも確認します。
  5. 導出値には MAP = (SBP + 2·DBP)/3、PP = SBP − DBP、SI = HR/SBP、BMI = kg/m² を使います。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

2演習問題

1.酸素療法と呼吸の計算ふつう
60 s530 mLf = 14/min · V̇A = ?VD​ = 120 mL

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ある患者は1分間に 14 回呼吸し、1回換気量は 530 mL です。解剖学的死腔は 120 mL です。肺胞換気量 V̇A を L/min で求めてください。

VT 530 mL14/minVD 120 mL
V̇A = L/min
2.酸素療法と呼吸の計算むずかしい
PaO₂ 8.8 kPa · FiO₂ 0.5 · PEEP 4 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)300 を超える：ARDS の重症度なし軽症中等症重症重症度の分類不可：PEEP が 5 未満

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 急性の低酸素血症と、心不全では説明できない両側性の陰影がある患者の PaO₂ は 8.8 kPa、酸素濃度は 50%、PEEP は 4 cmH₂O です。ベルリン定義で ARDS の重症度を分類してください。答えをクリックしてください。

PaO₂ 8.8 kPaFiO₂ 50%PEEP 4 cmH₂O
  1. 1300 を超える：ARDS の重症度なし
  2. 2軽症
  3. 3中等症
  4. 4重症
  5. 5重症度の分類不可：PEEP が 5 未満
3.動脈血液ガスの解釈ふつう
pH7.357.457.18PaCO₂mmHg354522HCO₃⁻mmol/L22268代償なし部分代償完全代償

練習用の動脈血液ガスで、pH は 7.18、PaCO₂ は 22 mmHg (2.9 kPa)、HCO₃⁻ は 8 mmol/L です。一次性の異常は 代謝性アシドーシス です。どの程度代償されていますか？ 答えをクリックしてください。

pH 7.18PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
  1. 1代償なし
  2. 2部分代償
  3. 3完全代償
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい
pH7.357.457.13PaCO₂mmHg354537HCO₃⁻mmol/L222612適切な代償呼吸性アシドーシスの合併呼吸性アルカローシスの合併

練習用の血液ガスは代謝性アシドーシスを示しています：pH は 7.13、PaCO₂ は 37 mmHg (4.9 kPa)、HCO₃⁻ は 12 mmol/L です。測定した PaCO₂ をウィンターの式と比べてください。あなたの解釈をクリックしてください。

pH 7.13PaCO₂ 37 mmHg (4.9 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
  1. 1適切な代償
  2. 2呼吸性アシドーシスの合併
  3. 3呼吸性アルカローシスの合併
5.臨床アセスメントスコアふつう
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96空気 / O₂O₂空気SBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35.035.1–36.036.1–38.038.1–39.0≥39.1

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 次の観察結果に NEWS2 チャート（SpO₂ スケール1）を使います：呼吸数 14/分、SpO₂ 90%（室内気吸入）、血圧 136/82 mmHg、脈拍 76/分、意識清明、体温 38.4 °C。NEWS2 の合計点はいくつですか。

RR 14SpO₂ 90%空気SBP 136HR 76AT 38.4 °C
NEWS2 =
6.臨床アセスメントスコアむずかしい
リスクなし軽度リスク中等度リスク高リスク非常に高リスク

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 練習用の患者をブレーデンスケールで評価します：知覚の認知: かなり制限されている; 湿潤: たいてい湿っている; 活動性: 座位可能; 可動性: 制限なし; 栄養状態: 良好; 摩擦とずれ: 問題あり。区分は、19～23 がリスクなし、15～18 が軽度、13～14 が中等度、10～12 が高リスク、9以下が非常に高リスクです。リスクレベルをクリックしてください。

  1. 1リスクなし
  2. 2軽度リスク
  3. 3中等度リスク
  4. 4高リスク
  5. 5非常に高リスク
7.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

心筋梗塞の2日後に、患者が突然の息切れ、ラ音、新たな大きな収縮期雑音を起こしました。どの合併症を疑うべきですか？

  1. A心膜摩擦音を伴う梗塞後心膜炎
  2. B乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全
  3. Cストレスで誘発された安定狭心症の新たな発作
  4. D長期臥床による肺塞栓症
8.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

ヘパリン持続注入の6日目に、血小板数が半分以上減少し、患者の腕に新たな腫れが出ました。看護師は何を予測すべきですか？

  1. A2週間、抗凝固療法をすべて中止すること
  2. Bすべてのヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を開始すること
  3. Cヘパリンを続け、血小板輸血を行うこと
  4. D別の薬なので、低分子ヘパリンに切り替えること

3溶液

1.酸素療法と呼吸の計算

答え: V̇A = 5.74 L/min

換気：分時換気量 V̇E = 1回換気量 × 呼吸数（成人の正常値は約5～8 L/min）。肺胞換気量 V̇A = (1回換気量 − 死腔) × 呼吸数。気道内の空気（成人で約150 mL）はガス交換に関与しないためです。肺保護換気では、予測体重（PBW）1 kgあたり約6 mLを用います。男性は 50 + 0.91 × (身長 cm − 152.4) kg、女性は 45.5 + 0.91 × (身長 cm − 152.4) kg（インチでは、60 in を超える分1インチにつき2.3）です。

1回の呼吸のうち肺胞に届く分

530 − 120 = 410 mL

肺胞換気量

V̇A = 410·14 = 5740 mL/min = 5.74 L/min

答え

V̇A = 5.74 L/min
2.酸素療法と呼吸の計算

答え: 重症度の分類不可：PEEP が 5 未満

P/F 比と ARDS（ベルリン定義）：P/F = PaO₂（mmHg）/FiO₂（割合）。5 cmH₂O 以上の PEEP または CPAP がある場合、ARDS は 200 < P/F ≤ 300 が軽症、100 < P/F ≤ 200 が中等症、P/F ≤ 100 mmHg が重症と分類されます。ベルリン定義のその他の基準（1週間以内の発症、両側性の陰影、心不全では十分に説明できないこと）も満たす必要があります。PaO₂（kPa）× 7.5 で mmHg になります。ROX 指数 (SpO₂/FiO₂)/呼吸数 は、高流量鼻カニュラ酸素療法を受けている患者の経過観察に用いられます。

PEEP

PEEP 4 < 5 cmH₂O

PaO₂（mmHg）

8.8·7.5 = 66 mmHg

P/F 比

P/F = 66/0.5 = 132 mmHg

ベルリン定義の重症度

重症度の分類不可：PEEP が 5 未満

答え

重症度の分類不可：PEEP が 5 未満
3.動脈血液ガスの解釈

答え: 部分代償

血液ガスの読み方（ROME）：まず pH を見ます：7.35 未満は酸血症、7.45 超はアルカリ血症です。次に、それを説明する値を見つけます。PaCO₂（正常 35–45 mmHg、4.7–6.0 kPa）は呼吸性の部分で、呼吸性の異常では pH と逆（Opposite）方向に動きます。HCO₃⁻（正常 22–26 mmol/L）は代謝性の部分で、pH と同じ（Equal）方向に動きます（Respiratory Opposite、Metabolic Equal）。もう一方の値が代償を示します：正常なら代償なし。pH を戻す方向に異常で、pH がまだ異常なら部分代償。pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。範囲は検査室によって少しずつ異なります。これらは練習用の値です。

ROME を値ごとに

pH 7.18: 酸血症（7.35 未満）
PaCO₂ 22 mmHg: 低 (35–45)
HCO₃⁻ 8 mmol/L: 低 (22–26)

代償

部分代償

答え

部分代償
4.動脈血液ガスの解釈

答え: 呼吸性アシドーシスの合併

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

1.5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg

比べる

測定値: 37 mmHg → 呼吸性アシドーシスの合併

答え

呼吸性アシドーシスの合併
5.臨床アセスメントスコア

答え: NEWS2 = 4

NEWS2（National Early Warning Score 2、英国王立内科医協会 2017年）：7つのパラメータ（呼吸数、スケール1での SpO₂、空気吸入か酸素投与か、収縮期血圧、脈拍、ACVPU スケールによる意識、体温）をそれぞれチャートで採点し、合計します。臨床的リスク：0～4は低い、1つのパラメータでも3点なら低～中、5～6は中等度、7以上は高い。合計5点以上では緊急の対応が必要です。

各項目を採点する

RR 14/min → 0
SpO₂ 90% → 3
空気吸入 → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 76/min → 0
意識清明 (A) → 0
T 38.4 °C → 1

足す

NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 4

答え

NEWS2 = 4
6.臨床アセスメントスコア

答え: 中等度リスク

ブレーデンスケール：圧迫創傷（褥瘡）のリスクを評価する6つの下位尺度です。知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態は、最も悪いレベル（1）から問題なし（4）まで1～4点で採点し、摩擦とずれは1～3点です。合計は6～23で、点数が低いほどリスクが高くなります。一般的な区分：19～23はリスクなし、15～18は軽度リスク、13～14は中等度リスク、10～12は高リスク、9以下は非常に高リスクです。

各下位尺度を採点する

知覚の認知: かなり制限されている → 2
湿潤: たいてい湿っている → 2
活動性: 座位可能 → 2
可動性: 制限なし → 4
栄養状態: 良好 → 3
摩擦とずれ: 問題あり → 1

足す

ブレーデンスケールの合計 = 2 + 2 + 2 + 4 + 3 + 1 = 14

リスクレベル

14 → 中等度リスク

答え

中等度リスク
7.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · 乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全

これが答えになる理由

心筋梗塞後の乳頭筋（または心室中隔）の破裂は、新たな雑音と突然の心不全やショックを起こします。これは外科的救急です。心膜炎は、新たな雑音を伴う急性肺水腫ではなく、胸膜痛と摩擦音を起こします。

答え

B · 乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全
8.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: B · すべてのヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を開始すること

これが答えになる理由

ヘパリン起因性血小板減少症は、通常、ヘパリン開始から5～10日後に、血小板の大幅な減少と新たな血栓症を伴って発症します。低分子ヘパリンやヘパリンフラッシュを含むすべてのヘパリンを中止し、アルガトロバンなどヘパリン以外の抗凝固薬を用います。血小板輸血は一般に避け、抗凝固療法を中止すれば血栓のリスクが非常に高くなります。

答え

B · すべてのヘパリンを中止し、ヘパリン以外の抗凝固薬を開始すること

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