呼吸ケアと酸素療法：直前対策パック

公式集、全トピックの解法の要点、8 問の演習問題。完全な解答は巻末にあります。

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1公式と解法

酸素療法と呼吸の計算

鼻カニューラ
FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
ボンベの使用可能時間
分 = (psi − 200) × 係数 / (L/min); D 0.16、 E 0.28、 H 3.14 L/psi
分時換気量と肺胞換気量
V̇E = VT·f, V̇A = (VT − VD)·f
予測体重
男性 50 + 0.91 × (cm − 152.4); 女性 45.5 + 0.91 × (cm − 152.4)
P/F 比（ベルリン定義、PEEP ≥ 5）
軽症 > 200–300、 中等症 > 100–200、 重症 ≤ 100 mmHg
酸素含量
CaO₂ = 1.34·Hb·SaO₂ + 0.003·PaO₂
酸素運搬量
DO₂ = CaO₂ × CO × 10
ROX 指数
(SpO₂/FiO₂)/RR

解き方

  1. すべての値を式の単位に合わせます：FiO₂ と SaO₂ は割合、PaO₂ は mmHg、Hb は g/dL。
  2. ボンベでは、安全残圧を引き、ボンベ係数を掛け、流量で割ります。
  3. ボンベの時間と流量は切り上げず、必ず切り捨てます。
  4. P/F 比では、まず PEEP を確認し、PaO₂ を FiO₂ で割って、300、200、100 mmHg と比べます。
  5. 換気では、肺胞換気量には死腔を引き、1回換気量には予測体重を使います。

動脈血液ガスの解釈

正常範囲
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
呼吸性：PaCO₂ は pH と逆方向； 代謝性：HCO₃⁻ は pH と同方向
ウィンターの式
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
代謝性アルカローシス
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
アルブミン補正アニオンギャップ
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
デルタ比
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F 比
PaO₂/FiO₂
肺胞気式
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
血清浸透圧
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

解き方

  1. まず pH を読みます：7.35 未満ならアシドーシス、7.45 超ならアルカローシスです。
  2. それを説明する値を見つけます：PaCO₂ が pH と逆方向に動いていれば呼吸性、HCO₃⁻ が pH と同方向に動いていれば代謝性です。
  3. もう一方の値を見ます：正常なら代償なし、代償の方向に異常なら部分代償、pH が正常で両方の値が異常なら完全代償です。
  4. 代謝性アシドーシスでは、PaCO₂ をウィンターの式 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 と比べ、アニオンギャップ Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) を計算します。
  5. アニオンギャップが高いときはデルタ比で確かめ、アルブミンが低いときは補正したギャップで確かめます。

臨床アセスメントスコア

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
アプガー
5つの徴候 × 0～2 = 0～10; 7～10は良好、 4～6は中等度の異常、 0～3は低い
ブレーデンスケール
5 × (1～4) + 1 × (1～3) = 6～23; ≤ 18 でリスクあり
モース転倒スケール
転倒 25、 2つ以上の疾患 15、 補助具 15/30、 点滴 20、 歩行 10/20、 精神状態 15
NEWS2 のリスク
0～4は低い; 単独で3点なら低～中; 5～6は中等度; ≥ 7は高い
平均動脈圧
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
脈圧とショック指数
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
体格指数（BMI）
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

解き方

  1. 問題で使うスコアシートとその範囲を確認します（GCS 3～15、アプガー 0～10、ブレーデン 6～23、モース 0～125）。
  2. 各項目を、記述がどのレベルに当たるかを照らして個別に採点します。
  3. 項目の点数を足し、合計が範囲内にあることを確認します。
  4. カットオフ値を当てはめます。NEWS2 では、単独で3点になるパラメータがないかも確認します。
  5. 導出値には MAP = (SBP + 2·DBP)/3、PP = SBP − DBP、SI = HR/SBP、BMI = kg/m² を使います。

内科外科看護：循環器と呼吸器

解き方

  1. 問題を言い当てます：ポンプ失調、動脈の閉塞、リズム、血栓、気道の狭窄、感染、または機器の問題。
  2. まず危険なサインを確認します：低酸素、低血圧、胸痛、新たな錯乱、冷たく脈の触れない手足。
  3. 酸素は患者に合わせます：大多数は94～98%、CO₂ 貯留のリスクがある人は88～92%。
  4. 各薬剤を、その検査とリスクに結びつけます：ワルファリンと INR、ヘパリンと aPTT・血小板、利尿薬とカリウム。
  5. 安全な最初の対応を選び、その後にエスカレーションして再評価します。

2演習問題

1.酸素療法と呼吸の計算ふつう
PaO₂ 119 mmHg · FiO₂ 0.45 · PEEP 5 cmH₂O0100200300400500P/F (mmHg)300 を超える：ARDS の重症度なし軽症中等症重症

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 ARDS のその他のベルリン基準を満たす人工呼吸中の患者の PaO₂ は 119 mmHg (15.9 kPa)、酸素濃度は 45%、PEEP は 5 cmH₂O です。P/F 比を計算し、ARDS の重症度をクリックしてください。

PaO₂ 119 mmHg (15.9 kPa)FiO₂ 45%PEEP 5 cmH₂O
  1. 1300 を超える：ARDS の重症度なし
  2. 2軽症
  3. 3中等症
  4. 4重症
2.酸素療法と呼吸の計算むずかしい
1650psiDf = 0.16 L/psi20 min残圧 200 psiQ = ? L/min

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 搬送には 20 分かかります。サイズ D のボンベ（係数 0.16 L/psi）のゲージは 1650 psi を示しています。安全残圧200 psiを保つ場合、搬送中ずっと持つ最大の整数の流量 Q（L/min）はいくつですか。

20 min1650 psif = 0.16 L/psi200 psi
Q = L/min
3.動脈血液ガスの解釈ふつう

練習用の血液ガスで、PaCO₂ は 31 mmHg (4.1 kPa) です。急性呼吸性アルカローシスでは、PaCO₂ が 40 mmHg を 10 mmHg 下回るごとに HCO₃⁻ は 2 mmol/L 低下します という規則を使い、HCO₃⁻ 24 mmol/L から出発して、期待される HCO₃⁻ を求めてください。

PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa)基準値: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
4.動脈血液ガスの解釈むずかしい

練習用の血液ガスは、HCO₃⁻ 32 mmol/L の代謝性アルカローシスを示しています。期待される PaCO₂ = 0.7·HCO₃⁻ + 21 を使って、期待される PaCO₂ を求めてください。

HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.臨床アセスメントスコアふつう
E3 / 4+V5 / 5+M? / 6GCS 14?

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 練習用のチャートに GCS 14、E3、V5 と記録されています。記録された運動反応のスコア M はいくつで、どの反応を表していますか。数字で答えてください。

GCS 14E3V5
M =
6.臨床アセスメントスコアむずかしい
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96空気 / O₂O₂空気SBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35.035.1–36.036.1–38.038.1–39.0≥39.1低低～中中高

練習問題（数値は架空のもので、臨床上の指針ではありません）。 次の観察結果に NEWS2 チャート（SpO₂ スケール1）を使います：呼吸数 32/分、SpO₂ 99%（室内気吸入）、血圧 136/82 mmHg、脈拍 58/分、意識清明、体温 39.0 °C。この患者はどの臨床的リスク群に入りますか。クリックしてください。

RR 32SpO₂ 99%空気SBP 136HR 58AT 39.0 °C
  1. 1低
  2. 2低～中
  3. 3中
  4. 4高
7.内科外科看護：循環器と呼吸器ふつう

A patient with an implantable cardioverter-defibrillator asks what to do if it fires. Which teaching is correct?

  1. AIgnore any shock at all, because the device is designed to fire every day and needs no follow-up
  2. BDrive straight to hospital alone after any shock so the device can be checked by the team
  3. COne shock and well: contact the device clinic; repeated shocks or unwell: call emergency services
  4. DRemove the device battery at home if it fires more than once
8.内科外科看護：循環器と呼吸器むずかしい

A patient on an unfractionated heparin infusion has a nosebleed that will not stop, and the aPTT is far above the target range. What is the most appropriate action?

  1. AContinue the infusion at the same rate and pack the nose firmly
  2. BGive vitamin K and continue the infusion at a slightly lower rate
  3. CIncrease the infusion, as the aPTT will settle
  4. DStop the infusion, inform the prescriber and anticipate protamine

3溶液

1.酸素療法と呼吸の計算

答え: 軽症

P/F 比と ARDS（ベルリン定義）：P/F = PaO₂（mmHg）/FiO₂（割合）。5 cmH₂O 以上の PEEP または CPAP がある場合、ARDS は 200 < P/F ≤ 300 が軽症、100 < P/F ≤ 200 が中等症、P/F ≤ 100 mmHg が重症と分類されます。ベルリン定義のその他の基準（1週間以内の発症、両側性の陰影、心不全では十分に説明できないこと）も満たす必要があります。PaO₂（kPa）× 7.5 で mmHg になります。ROX 指数 (SpO₂/FiO₂)/呼吸数 は、高流量鼻カニュラ酸素療法を受けている患者の経過観察に用いられます。

P/F 比

P/F = 119/0.45 = 264.4 mmHg

ベルリン定義の重症度

軽症

答え

軽症
2.酸素療法と呼吸の計算

答え: Q = 11 L/min

ボンベの使用可能時間：使用可能なリットル数 = (ゲージ圧 − 安全残圧) × ボンベ係数。安全残圧は通常200 psiです。ボンベ係数（L/psi）：D 0.16、E 0.28、H（および K）3.14。使用可能時間（分）= 使用可能なリットル数/流量（L/min）。時間は切り上げずに必ず切り捨て、ボンベを間に合うように交換します。bar を用いる系では、ガスの容量は水容量（L）× 圧力（bar）です。

使用可能なリットル数

(1650 − 200)·0.16 = 232 L

最大流量

232/20 = 11.6 L/min → Q = 11 L/min

答え

Q = 11 L/min
3.動脈血液ガスの解釈

答え: HCO₃⁻ = 22.2 mmol/L

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

PaCO₂ の変化

|31 − 40| = 9 mmHg → 0.9 × 10 mmHg

期待される HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 2·0.9 = 22.2 mmol/L

答え

HCO₃⁻ = 22.2 mmol/L
4.動脈血液ガスの解釈

答え: PaCO₂ = 43.4 mmHg

予測される代償：代謝性アシドーシスでは、ウィンターの式で PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg と予測されます。実測値がこの範囲より高ければ呼吸性アシドーシスの合併、低ければ呼吸性アルカローシスの合併を示します。アニオンギャップ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) は通常約 8–12 mmol/L で、高ギャップ性と正常ギャップ性の代謝性アシドーシスを区別します。低アルブミンでは高ギャップが隠れます（アルブミンが 4.0 を下回る g/dL ごとに 2.5 を加えます）。デルタ比 (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) が約 0.8 から 2 の間なら純粋な高ギャップ性アシドーシスに合致し（0.8 の代わりに 1 を使う教科書もあります）、それより低ければ正常ギャップ性アシドーシスの合併、2 を超えれば代謝性アルカローシスの合併を示します。

期待される PaCO₂

0.7·32 + 21 = 43.4 mmHg

答え

PaCO₂ = 43.4 mmHg

上昇には限界があります：代償だけでは、PaCO₂ が約 55 mmHg を超えることはまれです。

5.臨床アセスメントスコア

答え: M = 6

グラスゴー・コーマ・スケール：3つの領域で最良の反応を合計します。開眼 E：自発開眼 4、呼びかけで開眼 3、痛み刺激で開眼 2、開眼なし 1。言語反応 V：見当識あり 5、混乱した会話 4、不適当な言葉 3、理解不明の声 2、発語なし 1。運動反応 M：命令に従う 6、疼痛部位を認識 5、正常屈曲（逃避）4、異常屈曲 3、伸展 2、反応なし 1。合計は3～15です。頭部外傷後は、13～15が軽症、9～12が中等症、3～8が重症とされるのが一般的です。

運動反応のスコア

M = 14 − 3 − 5 = 6
M6: 命令に従う

答え

M = 6
6.臨床アセスメントスコア

答え: 低～中

NEWS2（National Early Warning Score 2、英国王立内科医協会 2017年）：7つのパラメータ（呼吸数、スケール1での SpO₂、空気吸入か酸素投与か、収縮期血圧、脈拍、ACVPU スケールによる意識、体温）をそれぞれチャートで採点し、合計します。臨床的リスク：0～4は低い、1つのパラメータでも3点なら低～中、5～6は中等度、7以上は高い。合計5点以上では緊急の対応が必要です。

各項目を採点する

RR 32/min → 3
SpO₂ 99% → 0
空気吸入 → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 58/min → 0
意識清明 (A) → 0
T 39.0 °C → 1

合計点と赤の点数（単独で3点）

NEWS2 = 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 4
少なくとも1つのパラメータが3点です。

リスク群

低～中

答え

低～中

単独で3点がある場合は、合計が低くても緊急の診察が必要です。

7.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: C · One shock and well: contact the device clinic; repeated shocks or unwell: call emergency services

これが答えになる理由

A single shock with full recovery usually needs a call to the device team. Several shocks in a short time, or a shock with chest pain, breathlessness or collapse, needs emergency help. Patients should not drive themselves after a shock.

答え

C · One shock and well: contact the device clinic; repeated shocks or unwell: call emergency services
8.内科外科看護：循環器と呼吸器

答え: D · Stop the infusion, inform the prescriber and anticipate protamine

これが答えになる理由

With bleeding and a high aPTT, the heparin infusion is stopped at once and the prescriber informed. Because heparin's effect wears off within hours, stopping is often enough, but protamine sulfate can reverse it. Vitamin K reverses warfarin, not heparin.

答え

D · Stop the infusion, inform the prescriber and anticipate protamine

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