Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kuriose dviejose suaugusiojo stuburo srityse paprastai yra lordozė (išlinkis, įgaubtas į nugaros pusę)?
AKaklo ir krūtinės
BKrūtinės ir kryžmens
CKrūtinės ir juosmens
DKaklo ir juosmens
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Kuri vainikinė arterija dažniausiai aprūpina sinusinį mazgą?
APriekinė tarpskilvelinė šaka
BVingiuotoji šaka
CKairiosios vainikinės arterijos kamienas
DDešinioji vainikinė arterija
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kas yra pagrindinis kvėpavimo stimulas sveikam žmogui?
AGliukozės kiekio kraujyje padidėjimas
BArterinio CO₂ padidėjimas
CArterinio O₂ sumažėjimas
DKraujo pH sumažėjimas vien dėl laktato
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Kodėl sunki hiperkalemija pavojinga širdžiai?
AJi pagreitina sinusinį mazgą, kol tachikardija sukelia alpimą
BJi hiperpoliarizuoja širdies ląsteles, todėl jos niekada negali generuoti impulso
CJi blokuoja kalcio jungimąsi su troponinu
DJi depoliarizuoja širdies ląsteles, inaktyvuoja natrio kanalus ir sukelia aritmijas
5.MikrobiologijaVidutinis
Pneumocystis jirovecii pneumonija žmogui, sergančiam pažengusia ŽIV infekcija, yra pavyzdys:
AOportunistinės infekcijos
BPernešėjų platinamos infekcijos
CZoonozinės infekcijos
DPer maistą plintančios infekcijos
6.MikrobiologijaSunkus
Prionai skiriasi nuo visų kitų infekcijos sukėlėjų, nes jie:
Aneturi nukleorūgščių ir sudaryti iš netaisyklingai susilanksčiusio baltymo
Bturi tik RNR ir aplink genomą neturi baltyminio apvalkalo
Cžūva įprastai verdant ir dezinfekuojant
Dgali užkrėsti tik bakterijas
7.FarmakologijaVidutinis
Derinant SSRI su kuriuo vaistu labiausiai padidėja serotonino sindromo rizika?
AAmoksicilinu
BOmeprazolu
CParacetamoliu
DMonoaminooksidazės inhibitoriumi
8.FarmakologijaSunkus
During an alteplase infusion for acute ischaemic stroke, the patient develops a sudden severe headache and her level of consciousness falls. What is the nurse's first action?
AGive paracetamol for the headache and continue the infusion
BStop the alteplase infusion and notify the provider urgently
CSlow the infusion to half the rate and recheck in 30 minutes
DGive a bolus of heparin to prevent a new clot
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomosios reikšmės: Na⁺ 140 mmol/L, gliukozė 17,6 mmol/L ir karbamidas 24,7 mmol/L. Apskaičiuokite serumo osmoliališkumą Osm = 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, suapvalindami iki sveiko skaičiaus.
Mokomasis dujų tyrimas rodo kvėpavimo acidozę: pH 7,16, PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Naudodami taisykles „HCO₃⁻ didėja 1 mmol/L kas 10 mmHg (ūmi) arba 3,5 mmol/L kas 10 mmHg (lėtinė)“, jį klasifikuokite. Spustelėkite savo atsakymą.
pH 7,16PaCO₂ 81 mmHg (10,8 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1ūmi
2lėtinė
3ūmi lėtinės fone
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Bazett formulę QTc = QT/√RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Nustatykite ritmą šioje II derivacijos juostoje. Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1skilvelinė tachikardija
2prieširdžių plazdėjimas, 2:1 laidumas
3supraventrikulinė tachikardija (SVT)
4sinusinė tachikardija
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Atsitiktinių imčių tyrime 480 pacientų gavo naują gydymą, o 670 gavo kontrolinį gydymą. Lentelėje parodyta, kiek kiekvienoje grupėje buvo: baigtis (nepageidaujamas įvykis, pavyzdžiui, insultas). Raskite santykinį rizikos sumažėjimą RRR procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
gydymas: 29/480kontrolė: 67/670
RRR = %
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). 10 000 žmonių tikrinami testu, kurio jautrumas 82 %, o specifiškumas 84 %. Ligos paplitimas yra 20 %. Kiek tikrai teigiamų rezultatų TP tikimasi?
N = 10 000p = 20%Se = 82%Sp = 84%
TP =
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Kaklo ir juosmens
Kodėl tai yra atsakymas
Kaklo ir juosmens sritys yra lordotinės (antriniai išlinkiai). Krūtinės ir kryžmens sritys yra kifotinės (pirminiai išlinkiai).
Atsakymas
D · Kaklo ir juosmens
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Dešinioji vainikinė arterija
Kodėl tai yra atsakymas
Sinusinio mazgo arterija apie 60 % žmonių išeina iš dešiniosios vainikinės arterijos, o kitiems – iš vingiuotosios šakos.
Atsakymas
D · Dešinioji vainikinė arterija
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Arterinio CO₂ padidėjimas
Kodėl tai yra atsakymas
Centriniai chemoreceptoriai reaguoja į CO₂ (per smegenų skysčio pH). Mažas O₂ kvėpavimo stimulą reikšmingai sustiprina tik tada, kai PaO₂ nukrinta gerokai žemiau normos, pavyzdžiui, dideliame aukštyje.
Atsakymas
B · Arterinio CO₂ padidėjimas
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: D · Ji depoliarizuoja širdies ląsteles, inaktyvuoja natrio kanalus ir sukelia aritmijas
Kodėl tai yra atsakymas
Didelis tarpląstelinis kalio kiekis ramybės potencialą padaro mažiau neigiamą. Tada daug greitųjų natrio kanalų inaktyvuojama, laidumas lėtėja, ir kyla mirtinų aritmijų rizika.
Atsakymas
D · Ji depoliarizuoja širdies ląsteles, inaktyvuoja natrio kanalus ir sukelia aritmijas
5.Mikrobiologija
Atsakymas: A · Oportunistinės infekcijos
Kodėl tai yra atsakymas
Oportunistinės infekcijos pasinaudoja susilpnėjusia imunine sistema. Sergant ŽIV, jos tampa dažnos, kai CD4 ląstelių skaičius nukrenta iki mažo lygio.
Atsakymas
A · Oportunistinės infekcijos
6.Mikrobiologija
Atsakymas: A · neturi nukleorūgščių ir sudaryti iš netaisyklingai susilanksčiusio baltymo
Kodėl tai yra atsakymas
Prionai yra netaisyklingai susilankstę baltymai, kurie priverčia normalius baltymus susilankstyti netaisyklingai. Jie neturi DNR ar RNR ir yra labai atsparūs įprastai sterilizacijai.
Atsakymas
A · neturi nukleorūgščių ir sudaryti iš netaisyklingai susilanksčiusio baltymo
7.Farmakologija
Atsakymas: D · Monoaminooksidazės inhibitoriumi
Kodėl tai yra atsakymas
SSRI blokuoja serotonino reabsorbciją, o MAO inhibitoriai – jo skaidymą. Kartu jie gali sukelti serotonino sindromą su sujaudinimu, hipertermija, drebuliu ir klonusu.
Atsakymas
D · Monoaminooksidazės inhibitoriumi
8.Farmakologija
Atsakymas: B · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
Kodėl tai yra atsakymas
A sudden headache and neurological decline during thrombolysis suggest intracranial haemorrhage. The infusion is stopped at once and the provider is called for urgent assessment and imaging.
Atsakymas
B · Stop the alteplase infusion and notify the provider urgently
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: Osm = 322 mOsm/kg
Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.
Apskaičiuotas osmoliališkumas
Osm = 2·140 + 17,6 + 24,7 = 322,3 ≈ 322 mOsm/kg
Atsakymas
Osm = 322 mOsm/kg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: ūmi
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Tikėtinas HCO₃⁻
ūmi: 24 + 1·4,1 = 28,1 mmol/L
lėtinė: 24 + 3,5·4,1 = 38,35 mmol/L
Palyginkite
išmatuotas: 28 mmol/L → ūmi
Atsakymas
ūmi
11.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: QTc = 0,502 s
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Bazett formulė
QTc = 0,46/√0,84 = 0,46/0,9165 = 0,502 s
Atsakymas
QTc = 0,502 s
Daugiau nei 0,50 s: žymiai pailgėjęs. (502 ms)
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: skilvelinė tachikardija
Skilveliniai ritmai: skilvelinė tachikardija – tai trijų ar daugiau platų (0,12 s ar daugiau) kompleksų eilė, kurių dažnis didesnis nei 100/min., dažniausiai 150–250/min., reguliari, be susijusių P dantelių. Skilvelių virpėjimas – chaotiška, nereguliari bangų forma, kurioje nėra atpažįstamų P dantelių, QRS kompleksų ar T dantelių ir nėra suskaičiuojamo dažnio. Asistolija – beveik tiesi linija be skilvelių veiklos; tiesi linija visada patvirtinama patikrinus pacientą, elektrodus, stiprinimą ir antrąją derivaciją. Gaivinimo gairėse VF ir bepulsė VT yra defibriliuotini ritmai, o asistolija – ne.
Penki žingsniai
1. Dažnis: R–R = 10 mažų langelių, 1500 ÷ 10 ≈ 150 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 0,40 s.
3. P dantelis: nustatyti negalima.
4. PR intervalas: išmatuoti negalima.
5. QRS: 0,16 s, platus (0,12 s ar daugiau).
Interpretacija
skilvelinė tachikardija
Atsakymas
skilvelinė tachikardija
Gaivinimo gairėse VF ir bepulsė VT yra defibriliuotini ritmai. Tai tik atpažinimo praktika.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: RRR = 39,6 %
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Įvykių dažniai
EER = 29/480 = 0,06042
CER = 67/670 = 0,1
Santykinis rizikos sumažėjimas
ARR = 0,1 − 0,06042 = 0,03958
RRR = 0,03958/0,1 = 0,3958 ≈ 39,6%
Atsakymas
RRR = 39,6%
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: TP = 1640
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.