Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kuris iš šių organų yra retroperitoninis (už pilvaplėvės)?
ASkrandis
BInkstas
CBlužnis
DSkersinė gaubtinė žarna
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Pacientui, turinčiam didelę aortos lanko aneurizmą, atsiranda užkimimas. Kuris nervas greičiausiai užspaustas?
AKairysis grįžtamasis gerklų nervas
BIšorinis gerklų nervas
CDešinysis grįžtamasis gerklų nervas
DKairysis diafragminis nervas
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kuri juosta, susitraukiant griaučių raumens sarkomerui, išlieka to paties ilgio?
AH zona
BA juosta
CVisas sarkomeras
DI juosta
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Plaučių arterijos embolas užblokuoja kraujotaką gerai ventiliuojamoje plaučių srityje. Kaip pasikeičia tos srities ventiliacijos ir perfuzijos (V/Q) santykis?
AJis tampa mažas, kaip sergant pneumonija
BJis lieka normalus, nes ventiliacija taip pat sumažėja
CJis tampa lygus nuliui ir veikia kaip šuntas
DJis tampa labai didelis ir veikia kaip negyvoji erdvė
5.MikrobiologijaVidutinis
Kuri yra komplemento sistemos funkcija?
APorų formavimas kai kurių bakterijų membranose
BNaujų raudonųjų kraujo kūnelių gamyba
CAntikūnų prieš naujai sutiktus antigenus gamyba
DAntigenų pateikimas T ląstelėms
6.MikrobiologijaSunkus
Pavalgius namuose konservuotų daržovių, pacientui atsiranda dvejinimasis akyse, rijimo sutrikimas ir nusileidžiantis suglebęs paralyžius. Kokia labiausiai tikėtina priežastis?
AA patient with a seizure disorder or an eating disorder
BA patient who wants to stop smoking
CA patient with high blood cholesterol and a family history of it
DA patient with seasonal allergies
8.FarmakologijaSunkus
Why is pethidine (meperidine) avoided in older people and in kidney impairment?
AIt has no pain-relieving effect in older people
BIt is not absorbed from the gut when kidney function is poor
CIts metabolite norpethidine builds up and can cause seizures
DIt causes severe hypoglycaemia in these groups
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis arterinio kraujo dujų tyrimas rodo pH 7,26, PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa) ir HCO₃⁻ 33 mmol/L. Pirminis sutrikimas yra kvėpavimo acidozė. Kiek jis kompensuotas? Spustelėkite savo atsakymą.
pH 7,26PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1nekompensuota
2iš dalies kompensuota
3visiškai kompensuota
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus
Mokomosios reikšmės: Na⁺ 138, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 18 mmol/L ir albuminas 16 g/L. Raskite pagal albuminą pataisytą anijonų tarpą AGc = AG + 0,25·(40 − albuminas).
Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Fridericia formulę QTc = QT/∛RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Pacientui be čiuopiamo pulso monitoriuje matomas šis organizuotas ritmas (elektrinis aktyvumas be pulso). Kokį gydymą jam įvardija suaugusiųjų gaivinimo gairės? Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Tyrime naujas testas buvo palygintas su etaloniniu standartu (žr. 2 × 2 lentelę). Raskite neigiamą tikėtinumo santykį LR−. Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.
a = 149b = 310c = 31d = 1410
LR− =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Paciento prieštestinė ligos tikimybė yra 25 %. Testas, kurio jautrumas 70 %, o specifiškumas 75 %, pasirodo neigiama. Raskite poštestinę ligos tikimybę p′ procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
prieštestinė 25%Se = 70%Sp = 75%neigiama
p′ = %
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: B · Inkstas
Kodėl tai yra atsakymas
Inkstai yra už sienelinės pilvaplėvės. Skrandis, blužnis ir skersinė gaubtinė žarna yra intraperitoniniai ir turi pasaitą ar raiščius.
Atsakymas
B · Inkstas
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: A · Kairysis grįžtamasis gerklų nervas
Kodėl tai yra atsakymas
Kairysis grįžtamasis gerklų nervas apsuka kilpą po aortos lanku šalia arterinio raiščio. Jis inervuoja daugumą gerklų raumenų, todėl jį užspaudus atsiranda užkimimas.
Atsakymas
A · Kairysis grįžtamasis gerklų nervas
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · A juosta
Kodėl tai yra atsakymas
Pagal slystančiųjų filamentų modelį filamentai slysta vieni pro kitus nesutrumpėdami. A juosta (miozino ilgis) išlieka tokia pati, o I juosta ir H zona sutrumpėja.
Atsakymas
B · A juosta
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: D · Jis tampa labai didelis ir veikia kaip negyvoji erdvė
Kodėl tai yra atsakymas
Ventiliacija be perfuzijos lemia labai didelį V/Q santykį (negyvoji erdvė). Šuntas, pvz., sergant pneumonija, yra priešingybė: perfuzija be ventiliacijos.
Atsakymas
D · Jis tampa labai didelis ir veikia kaip negyvoji erdvė
5.Mikrobiologija
Atsakymas: A · Porų formavimas kai kurių bakterijų membranose
Kodėl tai yra atsakymas
Komplemento baltymai padengia mikrobus fagocitozei (opsonizacija), pritraukia imunines ląsteles ir suformuoja membraną atakuojantį kompleksą, pradurantį kai kurių bakterijų membranas.
Atsakymas
A · Porų formavimas kai kurių bakterijų membranose
6.Mikrobiologija
Atsakymas: D · Botulino toksinas, blokuojantis acetilcholino išsiskyrimą
Kodėl tai yra atsakymas
Clostridium botulinum gali augti netinkamai konservuotuose, mažai rūgščiuose maisto produktuose ir gaminti botulino toksiną. Toksinas blokuoja acetilcholino išsiskyrimą nervų galūnėse ir sukelia nusileidžiantį suglebusį paralyžių.
Atsakymas
D · Botulino toksinas, blokuojantis acetilcholino išsiskyrimą
7.Farmakologija
Atsakymas: A · A patient with a seizure disorder or an eating disorder
Kodėl tai yra atsakymas
Bupropion increases the risk of seizures, especially with bulimia or anorexia, where electrolyte disturbances are common. It is used for depression and as a smoking cessation aid.
Atsakymas
A · A patient with a seizure disorder or an eating disorder
8.Farmakologija
Atsakymas: C · Its metabolite norpethidine builds up and can cause seizures
Kodėl tai yra atsakymas
Norpethidine is excreted by the kidney and is a CNS stimulant. When it accumulates, it causes tremor, agitation and seizures, so other opioids are preferred.
Atsakymas
C · Its metabolite norpethidine builds up and can cause seizures
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: iš dalies kompensuota
Kraujo dujų skaitymas (ROME): pirmiausia pH: žemiau 7,35 yra acidemija, aukščiau 7,45 – alkalemija. Tada raskite reikšmę, kuri tai paaiškina. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) yra kvėpavimo dalis ir kvėpavimo sutrikimo atveju kinta Priešinga pH kryptimi; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) yra metabolinė dalis ir kinta ta pačia kryptimi kaip pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Kita reikšmė rodo kompensaciją: normali reiškia nekompensuotą; nenormali kryptimi, grąžinančia pH atgal, kai pH vis dar nenormalus, reiškia iš dalies kompensuotą; normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis reiškia visiškai kompensuotą. Laboratorijų ribos šiek tiek skiriasi; tai mokomosios reikšmės.
ROME, reikšmė po reikšmės
pH 7,26: acidemija (žemiau 7,35)
PaCO₂ 76 mmHg: aukštas (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: aukštas (22–26)
Kompensacija
iš dalies kompensuota
Atsakymas
iš dalies kompensuota
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: AGc = 15 mmol/L
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Anijonų tarpas
AG = 138 − (111 + 18) = 9
Pataisa dėl albumino
9 + 0,25·(40 − 16) = 15 mmol/L
Atsakymas
AGc = 15 mmol/L
Po pataisos daugiau nei apie 12: didelis anijonų tarpas.
11.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: QTc = 0,416 s
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fridericia formulė
QTc = 0,38/∛0,76 = 0,38/0,9126 = 0,416 s
Atsakymas
QTc = 0,416 s
Įprastose ribose (apie 0,45 s vyrams, 0,46 s moterims). (416 ms)
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: krūtinės ląstos paspaudimų gaivinimas (CPR) (nešokiruotinas ritmas)
Elektrinis aktyvumas be pulso (PEA): PEA ritmo juostoje nematyti. Monitoriuje rodomas organizuotas elektrinis aktyvumas (ne VF, VT ar asistolija), bet paciento pulso čiuopti negalima, todėl ji atpažįstama patikrinus pacientą. Suaugusiųjų gaivinimo gairėse PEA ir asistolija yra nešokiruotini sustojusios širdies ritmai: kokybiškas krūtinės ląstos paspaudimų gaivinimas (CPR), kuo greičiau epinefrinas ir grįžtamųjų priežasčių paieška (Hs ir Ts, pavyzdžiui, hipovolemija, hipoksija, įtempimo pneumotoraksas ir širdies tamponada). VF ir VT be pulso yra šokiruotini ritmai.
Ką rodo juosta
1. Dažnis: R–R = 33 mažų langelių, 1500 ÷ 33 ≈ 45 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 1,32 s.
3. P dantelis: apverstas, prieš kiekvieną QRS.
4. PR intervalas: 0,10 s, trumpesnis nei 0,12 s.
5. QRS: 0,10 s, siauras (mažiau nei 0,12 s).
jungtinis ritmas
Ką rodo pacientas
pulso nėra, nors yra organizuotas elektrinis aktyvumas: elektrinis aktyvumas be pulso (PEA), nešokiruotinas sustojusios širdies ritmas
Atsakymas
krūtinės ląstos paspaudimų gaivinimas (CPR) (nešokiruotinas ritmas)
Atsakymas
krūtinės ląstos paspaudimų gaivinimas (CPR) (nešokiruotinas ritmas)
PEA atpažįstama prie paciento, niekada vien pagal juostą. Tai pasirengimas egzaminui, o ne klinikinės rekomendacijos.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: LR− = 0,21
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Jautrumas ir specifiškumas
Se = 149/180 = 0,8278
Sp = 1410/1720 = 0,8198
Neigiamas tikėtinumo santykis
LR− = (1 − 0,8278)/0,8198 = 0,2101 ≈ 0,21
Atsakymas
LR− = 0,21
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: p′ = 11,8 %
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.