Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kuri antinksčio dalis išskiria adrenaliną?
AAntinksčio šerdis
BTinklinė zona
CPluoštinė zona
DKamuolinė zona
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Po žastikaulio chirurginio kaklo lūžio pacientas negali atitraukti rankos daugiau nei apie 15° ir jaučia tirpimą šoninėje peties dalyje. Kuris nervas labiausiai tikėtina pažeistas?
AIlgasis krūtinės nervas
BStipininis nervas
CPažastinis nervas
DViršmentinis nervas
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Širdies minutinis tūris lygus širdies dažniui, padaugintam iš:
APeriferinio pasipriešinimo
BSistolinio tūrio
CKraujospūdžio
DIšstūmimo frakcijos
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Paciento arterinio kraujo dujų tyrimas rodo pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) ir normalų bikarbonatą. Koks sutrikimas labiausiai tikėtinas?
AKompensuota metabolinė alkalozė
BMetabolinė acidozė
CŪminė kvėpavimo acidozė
DKvėpavimo alkalozė
5.MikrobiologijaVidutinis
Kuriai virusų šeimai priklauso lūpų pūslelinę ir vėjaraupius sukeliantys virusai?
AHerpesvirusams
BKoronavirusams
CPikornavirusams
DRetrovirusams
6.MikrobiologijaSunkus
MacConkey agare iš šlapimo mėginio išauga rožinės kolonijos. Ką tai rodo?
AOrganizmas greičiausiai yra laktozę fermentuojanti gramneigiama lazdelė
BOrganizmas nefermentuoja laktozės, todėl tai greičiausiai Salmonella
COrganizmas yra gramteigiamas kokas
DOrganizmas yra grybas
7.FarmakologijaVidutinis
A patient with Addison's disease on hydrocortisone develops a fever with flu. What is the usual advice?
AHalve the hydrocortisone to reduce side effects
BStop the hydrocortisone until the fever settles, to let the body recover
CMake no change, as illness does not affect cortisol needs
DIncrease the dose as instructed (sick-day rules) and seek help if vomiting
8.FarmakologijaSunkus
A patient with severe liver cirrhosis takes oral propranolol, a drug with a high first-pass metabolism. What effect is expected?
AThe drug is excreted faster by the kidney, so it works for a shorter time
BLess drug is absorbed from the gut, so a higher dose is needed
CMore drug reaches the circulation, so a lower dose may be needed
DThe first-pass effect increases, so the drug becomes inactive
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę acidozę su HCO₃⁻ 18 mmol/L. Winterso formule raskite tikėtiną PaCO₂ (ribos vidurį) mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus
Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę acidozę: pH 7,24, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L. Palyginkite išmatuotą PaCO₂ su Winterso formule. Spustelėkite savo interpretaciją.
pH 7,24PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
1tinkama kompensacija
2papildoma kvėpavimo acidozė
3papildoma kvėpavimo alkalozė
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Bazett formulę QTc = QT/√RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šis pacientas turi širdies stimuliatorių. Interpretuokite II derivacijos juostą. Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
2II laipsnio AV blokada, II tipas
3stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
4idioventrikulinis ritmas
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Testo jautrumas yra 93 %, o specifiškumas 65 %. Raskite teigiamą tikėtinumo santykį LR+. Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.
Se = 93%Sp = 65%
LR+ =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Patikros testo jautrumas yra 96 %, o specifiškumas 92 %. Jis naudojamas populiacijoje, kurioje paplitimas yra 15 %. Raskite teigiamą prognostinę vertę PPV procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
Se = 96%Sp = 92%p = 15%
PPV = %
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: A · Antinksčio šerdis
Kodėl tai yra atsakymas
Antinksčio šerdis, stimuliuojama simpatinės sistemos, išskiria adrenaliną ir noradrenaliną. Trys žievės zonos gamina steroidinius hormonus.
Atsakymas
A · Antinksčio šerdis
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: C · Pažastinis nervas
Kodėl tai yra atsakymas
Pažastinis nervas eina aplink žastikaulio chirurginį kaklą. Jis inervuoja deltinį ir mažąjį apvalųjį raumenis bei šoninės peties dalies odą („pulko ženklelio“ sritį).
Atsakymas
C · Pažastinis nervas
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Sistolinio tūrio
Kodėl tai yra atsakymas
MT = ŠSD × ST. Ramybėje apie 70 k./min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Atsakymas
B · Sistolinio tūrio
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: C · Ūminė kvėpavimo acidozė
Kodėl tai yra atsakymas
Žemas pH su dideliu CO₂ rodo kvėpavimo acidozę. Bikarbonatas dar nepakilo, vadinasi, inkstai nekompensavo – ji ūminė.
Atsakymas
C · Ūminė kvėpavimo acidozė
5.Mikrobiologija
Atsakymas: A · Herpesvirusams
Kodėl tai yra atsakymas
Paprastoji pūslelinė (lūpų pūslelinė) ir vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas (vėjaraupiai, juostinė pūslelinė) yra herpesvirusai, kurie lieka latentiški jutiminiuose ganglijuose ir gali vėl suaktyvėti.
Atsakymas
A · Herpesvirusams
6.Mikrobiologija
Atsakymas: A · Organizmas greičiausiai yra laktozę fermentuojanti gramneigiama lazdelė
Kodėl tai yra atsakymas
MacConkey agare yra tulžies druskų ir kristalinio violetinio, slopinančių gramteigiamas bakterijas (selektyvumas), ir laktozės su pH indikatoriumi (diferencinė savybė). Laktozę fermentuojančios bakterijos, pvz., E. coli, gamina rūgštį ir nusidažo rožine spalva.
Atsakymas
A · Organizmas greičiausiai yra laktozę fermentuojanti gramneigiama lazdelė
7.Farmakologija
Atsakymas: D · Increase the dose as instructed (sick-day rules) and seek help if vomiting
Kodėl tai yra atsakymas
During illness, the body needs more cortisol, so patients usually double their glucocorticoid dose as instructed. If they cannot keep tablets down, they need injectable hydrocortisone and urgent care.
Atsakymas
D · Increase the dose as instructed (sick-day rules) and seek help if vomiting
8.Farmakologija
Atsakymas: C · More drug reaches the circulation, so a lower dose may be needed
Kodėl tai yra atsakymas
In cirrhosis, less of the oral dose is removed by the liver on its first pass, partly because blood bypasses the liver through shunts. Bioavailability and plasma levels rise, so doses of such drugs often need to be reduced.
Atsakymas
C · More drug reaches the circulation, so a lower dose may be needed
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: PaCO₂ = 35 mmHg
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Winterso formulė
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
nuotolis: 33–37 mmHg
Atsakymas
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: papildoma kvėpavimo acidozė
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Tikėtinas PaCO₂
1,5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg
Palyginkite
išmatuotas: 39 mmHg → papildoma kvėpavimo acidozė
Atsakymas
papildoma kvėpavimo acidozė
11.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: QTc = 0,459 s
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Bazett formulė
QTc = 0,40/√0,76 = 0,40/0,8718 = 0,459 s
Atsakymas
QTc = 0,459 s
Tarp įprastų vyrų (apie 0,45 s) ir moterų (apie 0,46 s) ribų: ribinis, priklausomai nuo naudojamo šaltinio. (459 ms)
Stimuliuojami ritmai: širdies stimuliatoriaus impulsas matomas kaip siauras vertikalus stimuliacijos smaigalys. Po skilvelio smaigalio QRS platus (0,12 s ar daugiau), nes impulsas plinta nuo elektrodo per raumenį, o ne per laidžiąją sistemą; stimuliuojant dešinįjį skilvelį jis II derivacijoje dažnai daugiausia neigiamas. Smaigalys prieš kiekvieną P dantelį reiškia prieširdžių stimuliaciją, o dviejų kamerų (AV) stimuliatorius rodo prieširdžio smaigalį ir P dantelį, o po užprogramuotos AV delsos – skilvelio smaigalį ir platų QRS. Perėmimas reiškia, kad po kiekvieno smaigalio seka depoliarizacija. Perėmimo nebuvimas yra smaigalys, po kurio nėra nei P dantelio, nei QRS; jutimo nebuvimas (smaigaliai, ignoruojantys paties paciento dūžius) ir stimuliavimo nebuvimas (nėra smaigalio, kai jo reikia) yra kiti klasikiniai gedimai.
Penki žingsniai
1. Dažnis: 5 QRS kompleksų per 6 s, × 10 = 50 per minutę.
2. Ritmas: stimuliacijos smaigaliai taisyklingi (kas 0,80 s), bet R–R netaisyklingas, nes po kai kurių smaigalių trūksta QRS.
3. P dantelis: nematyti.
4. PR intervalas: išmatuoti negalima.
5. QRS: 0,14 s ir platus po perimtų smaigalių; smaigalių, kurių nelydi QRS, yra 2 (nėra perėmimo).
Interpretacija
stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
Atsakymas
stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
Perėmimo nebuvimas: stimuliatorius siunčia impulsą, bet širdis neatsako. Vadovėliuose tai laikoma skubiai pranešamu atveju, nes pacientas gali priklausyti nuo stimuliatoriaus.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: LR+ = 2,66
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Teigiamas tikėtinumo santykis
LR+ = 0,93/(1 − 0,65) = 2,657 ≈ 2,66
Atsakymas
LR+ = 2,66
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: PPV = 67,9 %
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.
Tikrai ir klaidingai teigiami (vienam žmogui)
Se·p = 0,96·0,15 = 0,144
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,08·0,85 = 0,068
Teigiama prognostinė vertė
PPV = 0,144/(0,144 + 0,068) = 0,6792 ≈ 67,9%
Atsakymas
PPV = 67,9%
Kuo mažesnis paplitimas, tuo mažesnė to paties testo PPV.