Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kurias dvi arterijų sistemas sujungia Vilizijaus žiedas smegenų pamate?
AKairiąją ir dešiniąją išorines miego arterijas
BIšorinių miego arterijų ir poraktinių arterijų sistemų
CJungo ir slankstelinių kraujagyslių sistemas
DVidinių miego arterijų ir vertebrobazilinę sistemas
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Kuris kelio raištis neleidžia blauzdikauliui slysti į priekį šlaunikaulio atžvilgiu?
APriekinis kryžminis raištis
BUžpakalinis kryžminis raištis
CVidinis šoninis raištis
DGirnelės raištis
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kuris hormonas didina vandens reabsorbciją inksto surenkamuosiuose kanalėliuose?
AParathormonas
BAntidiurezinis hormonas (ADH)
CPrieširdžių natriuretinis peptidas
DAldosteronas
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Kuris mechanizmas daugiausia sukuria koncentracijos gradientą inksto šerdyje?
AHenlės kilpos priešsrovinis daugintuvas
BŠlapalo sekrecija į proksimalinį kanalėlį
CGlomerulų filtracija
DADH poveikis nusileidžiančiajai daliai
5.MikrobiologijaVidutinis
Koks pagrindinis įgimtojo ir adaptyviojo imuniteto skirtumas?
AĮgimtasis imunitetas išsivysto tik po skiepijimo
BAdaptyvusis imunitetas yra specifinis ir formuoja atmintį, o įgimtasis – ne
CAdaptyvusis imunitetas veikia per kelias minutes nuo užsikrėtimo
DĮgimtasis imunitetas naudoja antikūnus ir formuoja atmintį, o adaptyvusis – ne
6.MikrobiologijaSunkus
Paguldomas pacientas, kuriam įtariama užkrečiama plaučių tuberkuliozė. Kokių atsargumo priemonių reikia?
AJokių specialių priemonių, nes TB plinta tik per kraują
BOro keliu plintančių infekcijų atsargumo priemonių, geriausia neigiamo slėgio palatos ir respiratorių personalui
CTik kontaktinių atsargumo priemonių su pirštinėmis ir prijuoste
DLašelinių atsargumo priemonių su chirurgine kauke ir tik vieno metro atstumu
7.FarmakologijaVidutinis
While giving medicines, a patient says, "That pill looks different from the one I usually take." What should the nurse do?
AReassure the patient and give the pill anyway
BExplain that only the staff decide which medicines are given
CStop and recheck the order and the medicine before giving it
DGive the pill and check the chart afterwards
8.FarmakologijaSunkus
A patient with severe liver cirrhosis needs a benzodiazepine for alcohol withdrawal. Why is lorazepam often chosen instead of diazepam?
ALorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
BLorazepam is a stronger anticonvulsant than all other benzodiazepines
CLorazepam is excreted unchanged in the urine without any metabolism
DLorazepam does not cause sedation in liver disease
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis dujų tyrimas rodo PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa). Naudokite taisyklę: esant lėtinei kvėpavimo alkalozei HCO₃⁻ mažėja 5 mmol/L kiekvienam 10 mmHg, kuriuo PaCO₂ yra mažesnis nei 40, pradėdami nuo HCO₃⁻ 24 mmol/L, ir raskite tikėtiną HCO₃⁻.
Išanalizuokite šią II derivacijos ritmo juostą. Koks tai ritmas? Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1jungtinis ritmas
2sinusinė tachikardija
3sinusinė bradikardija
4I laipsnio AV blokada
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šis pacientas turi širdies stimuliatorių. Interpretuokite II derivacijos juostą. Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1jungtinis ritmas
2idioventrikulinis ritmas
3stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
4dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Atsitiktinių imčių tyrime 800 pacientų gavo naują gydymą, o 320 gavo kontrolinį gydymą. Lentelėje parodyta, kiek kiekvienoje grupėje buvo: baigtis (nepageidaujamas įvykis, pavyzdžiui, insultas). Raskite reikalingą gydyti skaičių NNT, kad būtų išvengta vieno įvykio. Apvalinkite aukštyn iki sveikojo pacientų skaičiaus.
gydymas: 132/800kontrolė: 106/320
NNT =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Paciento prieštestinė ligos tikimybė yra 20 %. Testas, kurio jautrumas 86 %, o specifiškumas 82 %, pasirodo teigiama. Raskite poštestinę ligos tikimybę p′ procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
prieštestinė 20%Se = 86%Sp = 82%teigiama
p′ = %
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Vidinių miego arterijų ir vertebrobazilinę sistemas
Kodėl tai yra atsakymas
Vilizijaus žiedas jungia vidines miego arterijas su pamatine arterija (susidariusia iš slankstelinių arterijų), todėl galima tam tikra kolateralinė kraujotaka.
Atsakymas
D · Vidinių miego arterijų ir vertebrobazilinę sistemas
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: A · Priekinis kryžminis raištis
Kodėl tai yra atsakymas
Priekinis kryžminis raištis riboja blauzdikaulio slinkimą į priekį; teigiamas priekinio stalčiaus ar Lachmano mėginys rodo PKR plyšimą.
Atsakymas
A · Priekinis kryžminis raištis
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Antidiurezinis hormonas (ADH)
Kodėl tai yra atsakymas
ADH (vazopresinas) iš užpakalinės hipofizės įterpia akvaporinus-2, todėl surenkamasis kanalėlis tampa laidus vandeniui ir šlapimas koncentruojamas.
Atsakymas
B · Antidiurezinis hormonas (ADH)
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: A · Henlės kilpos priešsrovinis daugintuvas
Kodėl tai yra atsakymas
Kylančioji dalis aktyviai perneša NaCl į intersticį neleisdama vandeniui sekti, o priešsrovinė tėkmė tai padaugina į statų gradientą, kurį ADH vėliau naudoja šlapimui koncentruoti.
Atsakymas
A · Henlės kilpos priešsrovinis daugintuvas
5.Mikrobiologija
Atsakymas: B · Adaptyvusis imunitetas yra specifinis ir formuoja atmintį, o įgimtasis – ne
Kodėl tai yra atsakymas
Įgimtoji gynyba (barjerai, fagocitai, komplementas) veikia greitai ir kiekvieną kartą taip pat. Adaptyviajam imunitetui (B ir T ląstelėms) reikia kelių dienų, jis specifinis kiekvienam antigenui ir formuoja atmintį.
Atsakymas
B · Adaptyvusis imunitetas yra specifinis ir formuoja atmintį, o įgimtasis – ne
6.Mikrobiologija
Atsakymas: B · Oro keliu plintančių infekcijų atsargumo priemonių, geriausia neigiamo slėgio palatos ir respiratorių personalui
Kodėl tai yra atsakymas
M. tuberculosis plinta ore esančiais lašelių branduoliais, kurie gali ilgai išsilaikyti ore. Pacientams reikia vienvietės palatos, jei įmanoma – su neigiamu slėgiu, o personalas dėvi FFP2/FFP3 ar N95 respiratorius.
Atsakymas
B · Oro keliu plintančių infekcijų atsargumo priemonių, geriausia neigiamo slėgio palatos ir respiratorių personalui
7.Farmakologija
Atsakymas: C · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
Kodėl tai yra atsakymas
A patient's concern can reveal a wrong drug or wrong patient error. The nurse rechecks the order and product, and may call the pharmacy; a different brand or strength may explain the change.
Atsakymas
C · Stop and recheck the order and the medicine before giving it
8.Farmakologija
Atsakymas: A · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
Kodėl tai yra atsakymas
Diazepam is metabolised by CYP enzymes into long-acting active metabolites, which accumulate in liver failure. Lorazepam, oxazepam and temazepam are glucuronidated, a process better preserved in liver disease.
Atsakymas
A · Lorazepam is cleared by simple conjugation and has no active metabolites
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: HCO₃⁻ = 17 mmol/L
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
PaCO₂ pokytis
|26 − 40| = 14 mmHg → 1,4 × 10 mmHg
Tikėtinas HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,4 = 17 mmol/L
Atsakymas
HCO₃⁻ = 17 mmol/L
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: A–a gradientas = 85,64 mmHg
Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.
Ritmo kriterijai (II derivacija): sinusiniam ritmui būdingas teigiamas P dantelis prieš kiekvieną QRS, pastovus PR 0,12–0,20 s ir siauras QRS: normalus sinusinis ritmas 60–100/min., sinusinė bradikardija mažiau nei 60, sinusinė tachikardija daugiau nei 100. Prieširdžių virpėjimas: P dantelių nėra, virpančia izolinija ir visiškai nereguliarus R–R. Prieširdžių plazdėjimas: pjūklo formos plazdėjimo bangos maždaug 250–350/min. su pastoviu laidumo santykiu, pavyzdžiui, 2:1 ar 4:1. I laipsnio AV blokada: sinusinis ritmas su pastoviu PR, ilgesniu nei 0,20 s. Jungtinis ritmas: siauras QRS 40–60/min. be P dantelių arba su apverstais P danteliais (PR trumpesnis nei 0,12 s arba P po QRS). PVC yra ankstyvas, platus (0,12 s ar daugiau), keistas QRS be P dantelio, su priešingos krypties T dantelio ir dažniausiai pilna kompensacine pauze; esant bigeminijai kas antras susitraukimas yra PVC.
Penki žingsniai
1. Dažnis: R–R = 36 mažų langelių, 1500 ÷ 36 ≈ 42 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 1,44 s.
3. P dantelis: teigiamas, vienas prieš kiekvieną QRS, visi vienodi.
4. PR intervalas: 0,16 s, pastovus, 0,12–0,20 s ribose.
5. QRS: 0,06 s, siauras (mažiau nei 0,12 s).
Interpretacija
sinusinė bradikardija
Atsakymas
sinusinė bradikardija
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
Stimuliuojami ritmai: širdies stimuliatoriaus impulsas matomas kaip siauras vertikalus stimuliacijos smaigalys. Po skilvelio smaigalio QRS platus (0,12 s ar daugiau), nes impulsas plinta nuo elektrodo per raumenį, o ne per laidžiąją sistemą; stimuliuojant dešinįjį skilvelį jis II derivacijoje dažnai daugiausia neigiamas. Smaigalys prieš kiekvieną P dantelį reiškia prieširdžių stimuliaciją, o dviejų kamerų (AV) stimuliatorius rodo prieširdžio smaigalį ir P dantelį, o po užprogramuotos AV delsos – skilvelio smaigalį ir platų QRS. Perėmimas reiškia, kad po kiekvieno smaigalio seka depoliarizacija. Perėmimo nebuvimas yra smaigalys, po kurio nėra nei P dantelio, nei QRS; jutimo nebuvimas (smaigaliai, ignoruojantys paties paciento dūžius) ir stimuliavimo nebuvimas (nėra smaigalio, kai jo reikia) yra kiti klasikiniai gedimai.
Penki žingsniai
1. Dažnis: R–R = 25 mažų langelių, 1500 ÷ 25 ≈ 60 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 1,00 s.
3. Kiekvienas P dantelis eina po savo stimuliacijos smaigalio (prieširdžių stimuliacija).
4. AV intervalas: antrasis smaigalys eina 0,16 s po pirmojo (užprogramuota AV delsa).
5. QRS: 0,14 s, platus, iškart po antrojo smaigalio (skilvelių stimuliacija).
Interpretacija
dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
Atsakymas
dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
Stimuliuojamas QRS iš prigimties platus; nevadinkite jo Hiso pluošto šakos blokada ar skilveliniu ritmu.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: NNT = 7
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Įvykių dažniai
EER = 132/800 = 0,165
CER = 106/320 = 0,3312
Reikalingas gydyti skaičius (NNT)
ARR = 0,3312 − 0,165 = 0,1662
NNT = 1/0,1662 = 6,015 → 7
Atsakymas
NNT = 7
Gydant 7 pacientų, išvengiama maždaug vieno įvykio.
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: p′ = 54,4 %
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.