Medicinos mokslai: pasiruošimo paketas

Formulių lapai, pagrindiniai kiekvienos temos metodų žingsniai ir 14 uždavinių, o pilni sprendimai pateikti gale.

Nauji uždaviniaiAtgal į kursą

Spausdinimo lange pasirinkite „Išsaugoti kaip PDF“, kad nuosavą kopiją išsaugotumėte savo įrenginyje.

1Formulės ir metodai

Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Normos ribos
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Kvėpavimo: PaCO₂ priešinga pH krypčiai; Metabolinė: HCO₃⁻ ta pati kryptis kaip pH
Winterso formulė
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Metabolinė alkalozė
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Anijonų tarpas
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Pagal albuminą pataisytas tarpas
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Delta santykis
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F santykis
PaO₂/FiO₂
Alveolių dujų lygtis
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Serumo osmoliališkumas
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodas

  1. Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
  2. Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
  3. Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
  4. Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.

EKG ritmo juostos analizė

Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Pulsas, nereguliarus ritmas
QRS kompleksai per 6 s × 10
Normalus PR intervalas
0,12–0,20 s
Normali QRS trukmė
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusiniai dažniai
bradikardija < 60, norma 60–100, tachikardija > 100 /min.
Pakaitinio ritmo dažniai
jungtinis 40–60, skilvelinis 20–40 /min.
Greiti ritmai
SVT 150–250 /min. (siauras), VT > 100 /min. (platus)

Metodas

  1. Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
  2. Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
  3. P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
  4. PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
  5. QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.

Įrodymais grįstos praktikos statistika

Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Rizikos matai
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Reikalingas gydyti skaičius (NNT)
NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn; NNH = 1/(EER − CER)
Šansų santykis
OR = ad/(bc)
Sergamumo tankis
nauji atvejai / stebėjimo laikas

Metodas

  1. Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
  2. Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
  3. Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
  4. Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
  5. Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.

2Uždaviniai

1.Žmogaus anatomijaVidutinis

Su kuria struktūra jungiasi šlaunikaulio galva?

  1. AUžtvarine anga
  2. BGūžduobe (acetabulum)
  3. CMentės sąnarine duobe
  4. DDidžiuoju gūbriu
2.Žmogaus anatomijaSunkus

Po insulto pacientas kalba sklandžiai, bet vartoja beprasmius žodžius ir nesupranta kalbos. Kur greičiausiai yra pažeidimas?

  1. ADominuojančiojo pusrutulio viršutinio smilkininio vingio užpakalinėje dalyje
  2. BSmegenėlių pusrutulyje
  3. CDominuojančiojo pusrutulio apatiniame kaktiniame vingyje
  4. DNedominuojančiojo pusrutulio priešcentriniame vingyje
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis

Kuri juosta, susitraukiant griaučių raumens sarkomerui, išlieka to paties ilgio?

  1. AA juosta
  2. BI juosta
  3. CH zona
  4. DVisas sarkomeras
4.Žmogaus fiziologijaSunkus

Kokia pagrindinė priežastis, kad skilveliai nesusitraukia tuo pačiu metu kaip prieširdžiai?

  1. ALaidumas sulėtėja atrioventrikuliniame mazge
  2. BSinoatrialinis mazgas per vieną susitraukimą iššauna du kartus
  3. CSkilveliai turi tik ilgesnį refrakterinį periodą
  4. DPurkinje skaidulos laidžios lėtai
5.MikrobiologijaVidutinis

Kodėl gramneigiamas bakterijas dažnai sunkiau gydyti antibiotikais?

  1. AJos turi storesnį peptidoglikano sluoksnį
  2. BJos neturi ribosomų
  3. CJų išorinė membrana sulaiko daug vaistų
  4. DJos dalijasi daug lėčiau
6.MikrobiologijaSunkus

Vaikui, suvalgiusiam nepakankamai iškeptą mėsainį, prasideda kruvinas viduriavimas, o po savaitės – inkstų nepakankamumas, anemija ir trombocitopenija. Kuris organizmas labiausiai tikėtinas?

  1. ARotavirusas
  2. BŠiga toksiną gaminanti E. coli, pvz., O157:H7
  3. CClostridium perfringens
  4. DStaphylococcus aureus
7.FarmakologijaVidutinis

Besides lithium levels, which blood tests are monitored in long-term lithium treatment?

  1. ATroponin and CK-MB
  2. BLiver enzymes, serum amylase and lipase
  3. CKidney function and thyroid function
  4. DINR and fibrinogen
8.FarmakologijaSunkus

Kodėl gentamicino dozavimas stebimas pagal koncentraciją kraujyje?

  1. AJis veikia tik labai didelėmis koncentracijomis
  2. BJis sukelia sunkią hipoglikemiją
  3. CJis visiškai metabolizuojamas kepenyse, todėl dozę lemia kepenų funkcija
  4. DJis nefrotoksiškas ir ototoksiškas, o terapinis indeksas siauras
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis

Mokomasis dujų tyrimas rodo PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa). Naudokite taisyklę: esant lėtinei kvėpavimo acidozei HCO₃⁻ didėja 3,5 mmol/L kiekvienam 10 mmHg, kuriuo PaCO₂ viršija 40, pradėdami nuo HCO₃⁻ 24 mmol/L, ir raskite tikėtiną HCO₃⁻.

PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa)pradinė reikšmė: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus

Mokomosios reikšmės: Na⁺ 135, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 12 mmol/L ir albuminas 15 g/L. Raskite pagal albuminą pataisytą anijonų tarpą AGc = AG + 0,25·(40 − albuminas).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/Lalbuminas 15 g/L
AGc = mmol/L
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
II25 mm/s · 10 mm/mV

Šioje II derivacijos juostoje matomas prieširdžių plazdėjimas. Kiek yra šio dydžio: plazdėjimo bangos vienam QRS (n iš n:1 laidumo)?

II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
plazdėjimo bangos vienam QRS =
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
II25 mm/s · 10 mm/mVI laipsnio AV blokadaIII laipsnio (visiška) AV blokadaII laipsnio AV blokada, I tipas (Wenckebach)II laipsnio AV blokada, II tipas

Šioje II derivacijos juostoje matomas laidumo sutrikimas tarp prieširdžių ir skilvelių. Koks tai ritmas? Spustelėkite atsakymą.

II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
  1. 1I laipsnio AV blokada
  2. 2III laipsnio (visiška) AV blokada
  3. 3II laipsnio AV blokada, I tipas (Wenckebach)
  4. 4II laipsnio AV blokada, II tipas
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
atvejaiasmenų metaipaveikti131100nepaveikti1205000

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Kohortiniame tyrime paveikti žmonės davė 1100 asmenų metų su 13 naujų atvejų, o nepaveikti žmonės 5000 asmenų metų su 120 naujų atvejų. Raskite sergamumo tankių santykį IRR (paveikti ir nepaveikti). Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.

paveikti: 13/1100 PYnepaveikti: 120/5000 PY
IRR =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
p (%)PPV (%)5%PPV = ?100

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Patikros testo jautrumas yra 74 %, o specifiškumas 83 %. Jis naudojamas populiacijoje, kurioje paplitimas yra 5 %. Raskite teigiamą prognostinę vertę PPV procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.

Se = 74%Sp = 83%p = 5%
PPV = %

3Tirpalai

1.Žmogaus anatomija

Atsakymas: B · Gūžduobe (acetabulum)

Kodėl tai yra atsakymas

Gūžduobė yra taurės formos dubenkaulio sąnarinė duobė, kurią sudaro klubakaulis, sėdynkaulis ir gaktikaulis. Mentės sąnarinė duobė yra peties sąnario duobė.

Atsakymas

B · Gūžduobe (acetabulum)
2.Žmogaus anatomija

Atsakymas: A · Dominuojančiojo pusrutulio viršutinio smilkininio vingio užpakalinėje dalyje

Kodėl tai yra atsakymas

Tai Wernicke (receptyvinė, sensorinė) afazija, kurią sukelia Wernicke srities pažeidimas viršutinio smilkininio vingio užpakalinėje dalyje. Broca srities apatiniame kaktiniame vingyje pažeidimas sukelia nesklandžią afaziją.

Atsakymas

A · Dominuojančiojo pusrutulio viršutinio smilkininio vingio užpakalinėje dalyje
3.Žmogaus fiziologija

Atsakymas: A · A juosta

Kodėl tai yra atsakymas

Pagal slystančiųjų filamentų modelį filamentai slysta vieni pro kitus nesutrumpėdami. A juosta (miozino ilgis) išlieka tokia pati, o I juosta ir H zona sutrumpėja.

Atsakymas

A · A juosta
4.Žmogaus fiziologija

Atsakymas: A · Laidumas sulėtėja atrioventrikuliniame mazge

Kodėl tai yra atsakymas

AV mazgas laidus lėtai (apie 0,1 s vėlavimas), todėl prieširdžių susitraukimas užbaigia skilvelių prisipildymą prieš prasidedant skilvelių depoliarizacijai.

Atsakymas

A · Laidumas sulėtėja atrioventrikuliniame mazge
5.Mikrobiologija

Atsakymas: C · Jų išorinė membrana sulaiko daug vaistų

Kodėl tai yra atsakymas

Gramneigiamų bakterijų išorinė membrana su lipopolisacharidu ir porinais neįleidžia daugelio antibiotikų ir papildo išmetimo bei fermentinę apsaugą.

Atsakymas

C · Jų išorinė membrana sulaiko daug vaistų
6.Mikrobiologija

Atsakymas: B · Šiga toksiną gaminanti E. coli, pvz., O157:H7

Kodėl tai yra atsakymas

Šiga toksiną gaminanti E. coli pažeidžia žarnyną ir smulkiąsias inkstų kraujagysles, sukeldama hemolizinį ureminį sindromą. Galvijai yra rezervuaras, todėl klasikinis šaltinis – nepakankamai iškepta malta jautiena.

Atsakymas

B · Šiga toksiną gaminanti E. coli, pvz., O157:H7
7.Farmakologija

Atsakymas: C · Kidney function and thyroid function

Kodėl tai yra atsakymas

Lithium can impair kidney function and cause hypothyroidism. Kidney function, thyroid function and calcium are checked regularly, along with lithium levels.

Atsakymas

C · Kidney function and thyroid function
8.Farmakologija

Atsakymas: D · Jis nefrotoksiškas ir ototoksiškas, o terapinis indeksas siauras

Kodėl tai yra atsakymas

Aminoglikozidai, pvz., gentamicinas, gali pažeisti inkstus ir vidinę ausį. Jie išskiriami per inkstus, todėl esant inkstų nepakankamumui koncentracija didėja ir ją reikia stebėti.

Atsakymas

D · Jis nefrotoksiškas ir ototoksiškas, o terapinis indeksas siauras
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Atsakymas: HCO₃⁻ = 28,9 mmol/L

Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.

PaCO₂ pokytis

|54 − 40| = 14 mmHg → 1,4 × 10 mmHg

Tikėtinas HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,4 = 28,9 mmol/L

Atsakymas

HCO₃⁻ = 28,9 mmol/L
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Atsakymas: AGc = 16,25 mmol/L

Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.

Anijonų tarpas

AG = 135 − (113 + 12) = 10

Pataisa dėl albumino

10 + 0,25·(40 − 15) = 16,25 mmol/L

Atsakymas

AGc = 16,25 mmol/L

Po pataisos daugiau nei apie 12: didelis anijonų tarpas.

11.EKG ritmo juostos analizė

Atsakymas: plazdėjimo bangos vienam QRS = 2

Ritmo kriterijai (II derivacija): sinusiniam ritmui būdingas teigiamas P dantelis prieš kiekvieną QRS, pastovus PR 0,12–0,20 s ir siauras QRS: normalus sinusinis ritmas 60–100/min., sinusinė bradikardija mažiau nei 60, sinusinė tachikardija daugiau nei 100. Prieširdžių virpėjimas: P dantelių nėra, virpančia izolinija ir visiškai nereguliarus R–R. Prieširdžių plazdėjimas: pjūklo formos plazdėjimo bangos maždaug 250–350/min. su pastoviu laidumo santykiu, pavyzdžiui, 2:1 ar 4:1. I laipsnio AV blokada: sinusinis ritmas su pastoviu PR, ilgesniu nei 0,20 s. Jungtinis ritmas: siauras QRS 40–60/min. be P dantelių arba su apverstais P danteliais (PR trumpesnis nei 0,12 s arba P po QRS). PVC yra ankstyvas, platus (0,12 s ar daugiau), keistas QRS be P dantelio, su priešingos krypties T dantelio ir dažniausiai pilna kompensacine pauze; esant bigeminijai kas antras susitraukimas yra PVC.

Plazdėjimo bangos

F–F = 5 mažų langelių = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 per minutę

QRS kompleksai

R–R = 10 mažų langelių = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 per minutę
laidumo santykis = 300 ÷ 150 = 2:1

Atsakymas

plazdėjimo bangos vienam QRS = 2
12.EKG ritmo juostos analizė

Atsakymas: II laipsnio AV blokada, II tipas

AV blokados: sužymėkite P dantelius ir patikrinkite, po kurių seka QRS. I laipsnis: kiekvienas P perduodamas, PR pastovus ir didesnis nei 0,20 s. II laipsnio I tipas (Mobitz I, Wenckebach): PR ilgėja nuo susitraukimo prie susitraukimo, kol vienas P dantelis neperduodamas, paskui ciklas prasideda iš naujo (grupinis susitraukimas). II laipsnio II tipas (Mobitz II): perduotų susitraukimų PR išlieka pastovus, o P dantelis staiga neperduodamas; QRS dažnai platus. III laipsnio (visiška) blokada: P dantelių ritmas ir QRS kompleksų ritmas kiekvienas reguliarūs, bet nepriklausomi, PR kinta atsitiktinai, o prieširdžių dažnis didesnis už pakaitinį ritmą (jungtinis 40–60/min. su siauru QRS, skilvelinis 20–40/min. su plačiu QRS). 2:1 blokados pagal vieną juostą negalima priskirti I ar II tipui.

Penki žingsniai

1. Dažnis: 6 QRS kompleksų per 6 s, × 10 = 60 per minutę.
2. Ritmas: P dantelių ritmas reguliarus; R–R reguliarus, išskyrus ilgą pauzę, kur trūksta QRS.
3. P dantelis: teigiamas ir reguliarus (P–P 0,76 s, 79 per minutę); po vieno iš kiekvienų 4 P dantelių nesusidaro QRS.
4. PR intervalas: pastovus, 0,24 s perduotuose susitraukimuose.
5. QRS: 0,14 s, platus (0,12 s ar daugiau).

Interpretacija

II laipsnio AV blokada, II tipas

Atsakymas

II laipsnio AV blokada, II tipas

II tipo ir III laipsnio blokados gali staiga progresuoti, todėl vadovėliai jas laiko sunkesnėmis nei I tipą.

13.Įrodymais grįstos praktikos statistika

Atsakymas: IRR = 0,49

Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.

Sergamumo tankiai

paveikti: 13/1100 = 11,82 1000 asmenų metų
nepaveikti: 120/5000 = 24 1000 asmenų metų

Dažnių santykis

IRR = 11,82/24 = 0,4924 ≈ 0,49

Atsakymas

IRR = 0,49
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika

Atsakymas: PPV = 18,6 %

Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.

Tikrai ir klaidingai teigiami (vienam žmogui)

Se·p = 0,74·0,05 = 0,037
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,95 = 0,1615

Teigiama prognostinė vertė

PPV = 0,037/(0,037 + 0,1615) = 0,1864 ≈ 18,6%

Atsakymas

PPV = 18,6%

Kuo mažesnis paplitimas, tuo mažesnė to paties testo PPV.

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-sciences