Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kurių dviejų venų susiliejimu susidaro vartų vena?
AKepenų venos ir blužnies venos
BViršutinės pasaito venos ir blužnies venos
CViršutinės pasaito venos ir kairiosios inksto venos
DApatinės tuščiosios venos ir inksto venos
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Po žastikaulio chirurginio kaklo lūžio pacientas negali atitraukti rankos daugiau nei apie 15° ir jaučia tirpimą šoninėje peties dalyje. Kuris nervas labiausiai tikėtina pažeistas?
APažastinis nervas
BViršmentinis nervas
CStipininis nervas
DIlgasis krūtinės nervas
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kokia forma kraujyje pernešama didžioji dalis anglies dioksido?
APrisijungęs prie hemo geležies
BKaip bikarbonato jonai plazmoje
CIštirpęs kaip CO₂ dujos
DKaip anglies rūgštis trombocituose
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Kodėl kvėpavimas 100 % deguonimi tik menkai koreguoja hipoksemiją, sukeltą tikro šunto iš dešinės į kairę?
AŠuntuojamas kraujas niekada nesiliečia su alveolių dujomis
BŠuntuojamas kraujas jau visiškai įsotintas
CPapildomas deguonis visas iškvepiamas kaip CO₂
DGrynas deguonis pažeidžia hemoglobiną
5.MikrobiologijaVidutinis
Koks yra pagrindinis Streptococcus pneumoniae virulentiškumo veiksnys ir jo vakcinų taikinys?
AEndosporos
BPolisacharidinė kapsulė
CŽiuželiai
DĮ choleros toksiną panašus toksinas
6.MikrobiologijaSunkus
Vyresniam suaugusiajam vienoje krūtinės pusėje juosta atsiranda skausmingas pūslinis išbėrimas. Kas paaiškina tokį pasiskirstymą?
ANauja vėjaraupių infekcija krauju plinta į vieną pusę
BBakterijos plinta krūtinės limfagyslėmis
CAlerginė reakcija į drabužius pažeidžia vieną dermatomą
DVėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas suaktyvėja viename jutiminiame ganglijuje ir keliauja jo nervu
7.FarmakologijaVidutinis
Which early signs suggest systemic toxicity from a local anaesthetic?
ANumbness around the mouth, metallic taste and tinnitus
BPinpoint pupils and slow, shallow breathing
CHeavy sweating, salivation and diarrhoea
DItchy rash and swelling only at the injection site
8.FarmakologijaSunkus
A patient with myasthenia gravis took extra pyridostigmine doses. She now has increasing weakness, heavy salivation, sweating, small pupils and diarrhoea. What is the most likely cause?
AAn allergic reaction to pyridostigmine
BA stroke unrelated to the medication
CMyasthenic crisis from too little anticholinesterase drug
DCholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomosios reikšmės: Na⁺ 133 mmol/L, gliukozė 22,8 mmol/L ir karbamidas 19 mmol/L. Apskaičiuokite serumo osmoliališkumą Osm = 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, suapvalindami iki sveiko skaičiaus.
Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Bazett formulę QTc = QT/√RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šioje II derivacijos juostoje matoma II laipsnio I tipo AV blokada (Wenckebach). Išmatuokite paskutinio perduoto susitraukimo prieš neperduotą P dantelį PR intervalą (tai ilgiausias PR) sekundėmis.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
ilgiausias PR = s
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Atsitiktinių imčių tyrime 150 pacientų gavo naują gydymą, o 220 gavo kontrolinį gydymą. Lentelėje parodyta, kiek kiekvienoje grupėje buvo: baigtis (nepageidaujamas įvykis, pavyzdžiui, insultas). Raskite absoliutų rizikos sumažėjimą ARR procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
gydymas: 22/150kontrolė: 40/220
ARR = %
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). 10 000 žmonių tikrinami testu, kurio jautrumas 76 %, o specifiškumas 89 %. Ligos paplitimas yra 27 %. Kiek sergančiųjų testas praleidžia (klaidingai neigiami, FN)?
N = 10 000p = 27%Se = 76%Sp = 89%
FN =
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: B · Viršutinės pasaito venos ir blužnies venos
Kodėl tai yra atsakymas
Vartų vena susidaro už kasos kaklo iš viršutinės pasaito ir blužnies venų. Ji neša maistingųjų medžiagų turtingą kraują į kepenis.
Atsakymas
B · Viršutinės pasaito venos ir blužnies venos
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: A · Pažastinis nervas
Kodėl tai yra atsakymas
Pažastinis nervas eina aplink žastikaulio chirurginį kaklą. Jis inervuoja deltinį ir mažąjį apvalųjį raumenis bei šoninės peties dalies odą („pulko ženklelio“ sritį).
Atsakymas
A · Pažastinis nervas
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Kaip bikarbonato jonai plazmoje
Kodėl tai yra atsakymas
Apie 70 % CO₂ pernešama kaip bikarbonatas. Eritrocitų karboanhidrazė CO₂ ir vandenį paverčia anglies rūgštimi, kuri disocijuoja į H⁺ ir HCO₃⁻.
Atsakymas
B · Kaip bikarbonato jonai plazmoje
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: A · Šuntuojamas kraujas niekada nesiliečia su alveolių dujomis
Kodėl tai yra atsakymas
Šuntuojamas kraujas aplenkia ventiliuojamas alveoles ir į arterinį kraują primaišo deoksigenuoto kraujo. Papildomas įkvepiamas deguonis jo nepasiekia, kitaip nei esant V/Q neatitikimui ar hipoventiliacijai.
Atsakymas
A · Šuntuojamas kraujas niekada nesiliečia su alveolių dujomis
5.Mikrobiologija
Atsakymas: B · Polisacharidinė kapsulė
Kodėl tai yra atsakymas
Kapsulė apsaugo S. pneumoniae nuo fagocitozės. Yra daug kapsulės tipų, o pneumokokinėse vakcinose yra dažniausių tipų kapsulės polisacharidų.
Atsakymas
B · Polisacharidinė kapsulė
6.Mikrobiologija
Atsakymas: D · Vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas suaktyvėja viename jutiminiame ganglijuje ir keliauja jo nervu
Kodėl tai yra atsakymas
Persirgus vėjaraupiais, VZV lieka latentiškas nugarinės šaknies ar galvinio nervo ganglijuje. Susilpnėjus imunitetui, jis gali suaktyvėti ir, keliaudamas tuo nervu, sukelti juostinę pūslelinę jo dermatome.
Atsakymas
D · Vėjaraupių-juostinės pūslelinės virusas suaktyvėja viename jutiminiame ganglijuje ir keliauja jo nervu
7.Farmakologija
Atsakymas: A · Numbness around the mouth, metallic taste and tinnitus
Kodėl tai yra atsakymas
Local anaesthetic toxicity starts with central nervous system signs such as perioral numbness, metallic taste, tinnitus and agitation. It can progress to seizures, arrhythmias and cardiac arrest.
Atsakymas
A · Numbness around the mouth, metallic taste and tinnitus
8.Farmakologija
Atsakymas: D · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
Kodėl tai yra atsakymas
Excess acetylcholine causes muscarinic signs (salivation, sweating, miosis, diarrhoea) and depolarising weakness. In myasthenic crisis, weakness occurs without these cholinergic signs; both can cause respiratory failure.
Atsakymas
D · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: Osm = 308 mOsm/kg
Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.
Apskaičiuotas osmoliališkumas
Osm = 2·133 + 22,8 + 19 = 307,8 ≈ 308 mOsm/kg
Atsakymas
Osm = 308 mOsm/kg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: A–a gradientas = 64,65 mmHg
Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Bazett formulė
QTc = 0,44/√1,08 = 0,44/1,039 = 0,423 s
Atsakymas
QTc = 0,423 s
Įprastose ribose (apie 0,45 s vyrams, 0,46 s moterims). (423 ms)
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas:ilgiausias PR = 0,32 s
AV blokados: sužymėkite P dantelius ir patikrinkite, po kurių seka QRS. I laipsnis: kiekvienas P perduodamas, PR pastovus ir didesnis nei 0,20 s. II laipsnio I tipas (Mobitz I, Wenckebach): PR ilgėja nuo susitraukimo prie susitraukimo, kol vienas P dantelis neperduodamas, paskui ciklas prasideda iš naujo (grupinis susitraukimas). II laipsnio II tipas (Mobitz II): perduotų susitraukimų PR išlieka pastovus, o P dantelis staiga neperduodamas; QRS dažnai platus. III laipsnio (visiška) blokada: P dantelių ritmas ir QRS kompleksų ritmas kiekvienas reguliarūs, bet nepriklausomi, PR kinta atsitiktinai, o prieširdžių dažnis didesnis už pakaitinį ritmą (jungtinis 40–60/min. su siauru QRS, skilvelinis 20–40/min. su plačiu QRS). 2:1 blokados pagal vieną juostą negalima priskirti I ar II tipui.
Sužymėkite P dantelius
P–P = 1,00 s, reguliarus; vienas P dantelis iš kiekvienų 3 nepravedamas
PR kiekvienoje grupėje
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,32 s
Atsakymas
ilgiausias PR = 0,32 s
Didžiausias PR žingsnis būna tarp pirmo ir antro grupės susitraukimo; vėlesni žingsniai mažesni, todėl R–R intervalai trumpėja prieš pauzę.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: ARR = 3,5 %
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Įvykių dažniai
EER = 22/150 = 0,1467
CER = 40/220 = 0,1818
Absoliutus rizikos sumažėjimas
ARR = 0,1818 − 0,1467 = 0,03515 ≈ 3,5%
Atsakymas
ARR = 3,5%
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: FN = 648
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.