Medicinos mokslai: pasiruošimo paketas

Formulių lapai, pagrindiniai kiekvienos temos metodų žingsniai ir 14 uždavinių, o pilni sprendimai pateikti gale.

Nauji uždaviniaiAtgal į kursą

Spausdinimo lange pasirinkite „Išsaugoti kaip PDF“, kad nuosavą kopiją išsaugotumėte savo įrenginyje.

1Formulės ir metodai

Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Normos ribos
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Kvėpavimo: PaCO₂ priešinga pH krypčiai; Metabolinė: HCO₃⁻ ta pati kryptis kaip pH
Winterso formulė
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Metabolinė alkalozė
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Anijonų tarpas
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Pagal albuminą pataisytas tarpas
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Delta santykis
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F santykis
PaO₂/FiO₂
Alveolių dujų lygtis
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Serumo osmoliališkumas
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodas

  1. Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
  2. Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
  3. Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
  4. Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.

EKG ritmo juostos analizė

Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Pulsas, nereguliarus ritmas
QRS kompleksai per 6 s × 10
Normalus PR intervalas
0,12–0,20 s
Normali QRS trukmė
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusiniai dažniai
bradikardija < 60, norma 60–100, tachikardija > 100 /min.
Pakaitinio ritmo dažniai
jungtinis 40–60, skilvelinis 20–40 /min.
Greiti ritmai
SVT 150–250 /min. (siauras), VT > 100 /min. (platus)

Metodas

  1. Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
  2. Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
  3. P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
  4. PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
  5. QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.

Įrodymais grįstos praktikos statistika

Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Rizikos matai
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Reikalingas gydyti skaičius (NNT)
NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn; NNH = 1/(EER − CER)
Šansų santykis
OR = ad/(bc)
Sergamumo tankis
nauji atvejai / stebėjimo laikas

Metodas

  1. Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
  2. Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
  3. Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
  4. Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
  5. Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.

2Uždaviniai

1.Žmogaus anatomijaVidutinis

Kurios kraujagyslės neša deguonies prisotintą kraują iš plaučių į širdį?

  1. APlautinės arterijos
  2. BBronchų arterijos
  3. CPlautinės venos
  4. DTuščiosios venos
2.Žmogaus anatomijaSunkus

Kodėl uždegusi tulžies pūslė, dirginanti diafragmą, gali sukelti skausmą dešiniojo peties viršūnėje?

  1. AKlajoklis nervas inervuoja peties odą
  2. BTulžies pūslė prisitvirtinusi prie dešiniojo raktikaulio
  3. CTulžis limfagyslėmis keliauja iki peties
  4. DDiafragminis nervas turi tuos pačius stuburo segmentus C3–C5 kaip ir peties oda
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis

Kur vyksta galutinis vitamino D aktyvinimo etapas (1-alfa hidroksilinimas)?

  1. AOdoje
  2. BPlonojoje žarnoje
  3. CInkstuose
  4. DKepenyse
4.Žmogaus fiziologijaSunkus

Pacientas metus vartojo dideles prednizolono dozes. Kokia pagumburio, hipofizės ir antinksčių ašies būklė?

  1. AAKTH didelis, o antinksčių žievė padidėjusi
  2. BAntinksčių šerdis nustojo gaminti adrenaliną ir noradrenaliną
  3. CAKTH slopinamas, o antinksčių žievė atrofavusi
  4. DAKTH normalus, o kortizolio gamyba padidėjusi
5.MikrobiologijaVidutinis

Kaip žmonės paprastai užsikrečia Legionella pneumophila?

  1. AĮkandus užsikrėtusiai erkei
  2. BĮkvėpdami aerozolių iš užterštų vandens sistemų
  3. CNuo žmogaus žmogui bučiuojantis
  4. DValgydami nepakankamai iškeptą vištieną ar nepasterizuotus pieno produktus
6.MikrobiologijaSunkus

Rasti gramteigiami kokai. Kuris testas greitai atskiria stafilokokus nuo streptokokų?

  1. AKoagulazės testas
  2. BRūgštims atsparių bakterijų dažymas
  3. CAugimas MacConkey agare
  4. DKatalazės testas
7.FarmakologijaVidutinis

A patient receives lactulose for hepatic encephalopathy. Which finding shows that it is working?

  1. AHigher blood ammonia with improved appetite
  2. BTen watery stools a day and a low serum potassium
  3. CNo bowel movement for three days, with less confusion than before
  4. DBetter alertness and orientation, with two to three soft stools a day
8.FarmakologijaSunkus

In myxoedema coma, why is hydrocortisone often given before or with thyroid hormone?

  1. AHydrocortisone makes thyroid hormone work faster
  2. BHydrocortisone prevents the hypoglycaemia caused by levothyroxine
  3. CThyroid hormone is inactive unless hydrocortisone is given
  4. DThyroid hormone can trigger adrenal crisis if cortisol is also low
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis

Mokomosios reikšmės: Na⁺ 146 mmol/L, gliukozė 12,3 mmol/L ir karbamidas 18,8 mmol/L. Apskaičiuokite serumo osmoliališkumą Osm = 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, suapvalindami iki sveiko skaičiaus.

Na⁺ 146 mmol/Lgliukozė 12,3 mmol/Lkarbamidas 18,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus

Mokomosios reikšmės: Na⁺ 141, Cl⁻ 103 ir HCO₃⁻ 15 mmol/L. Apskaičiuokite delta santykį (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), naudodami AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Pateikite dviem skaitmenimis po kablelio.

Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 103 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
delta santykis =
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
II25 mm/s · 10 mm/mVsupraventrikulinė tachikardija (SVT)prieširdžių plazdėjimas, 2:1 laidumaspagreitėjęs jungtinis ritmassinusinė tachikardija

Išanalizuokite šią II derivacijos ritmo juostą. Koks tai ritmas? Spustelėkite atsakymą.

II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
  1. 1supraventrikulinė tachikardija (SVT)
  2. 2prieširdžių plazdėjimas, 2:1 laidumas
  3. 3pagreitėjęs jungtinis ritmas
  4. 4sinusinė tachikardija
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
II25 mm/s · 10 mm/mVskilvelių virpėjimassinusinė bradikardijaelektrinis aktyvumas be pulso (PEA)asistolija

Stebimas pacientas rastas nereaguojantis ir nekvėpuojantis įprastai, miego arterijos pulso nejaučiama. Monitoriuje matomas šis organizuotas ritmas. Kaip vadinasi ši situacija? Spustelėkite atsakymą.

II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
  1. 1skilvelių virpėjimas
  2. 2sinusinė bradikardija
  3. 3elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)
  4. 4asistolija
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Se81%Sp63%LR− = ?

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Testo jautrumas yra 81 %, o specifiškumas 63 %. Raskite neigiamą tikėtinumo santykį LR−. Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.

Se = 81%Sp = 63%
LR− =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
kontrolė13%gydymas?

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Be vaisto 13 % pacientų per metus pasireiškia tam tikras šalutinis poveikis. Vaistas didina šią riziką santykine rizika RR = 2,18. Raskite žalos skaičių NNH: kiek pacientų turi vartoti vaistą metus, kad dar vienam pacientui pasireikštų šalutinis poveikis? Apvalinkite aukštyn iki sveikojo pacientų skaičiaus.

kontrolė 13%RR = 2,18
NNH =

3Tirpalai

1.Žmogaus anatomija

Atsakymas: C · Plautinės venos

Kodėl tai yra atsakymas

Keturios plautinės venos įneša deguonies prisotintą kraują į kairįjį prieširdį. Jos – pagrindinė taisyklės, kad venos neša deguonies neturtingą kraują, išimtis.

Atsakymas

C · Plautinės venos
2.Žmogaus anatomija

Atsakymas: D · Diafragminis nervas turi tuos pačius stuburo segmentus C3–C5 kaip ir peties oda

Kodėl tai yra atsakymas

Diafragmos dirginimą perduoda diafragminis nervas (C3–C5). Smegenys jį priskiria odai, kurią inervuoja tie patys segmentai per viršraktikaulinius nervus peties srityje.

Atsakymas

D · Diafragminis nervas turi tuos pačius stuburo segmentus C3–C5 kaip ir peties oda
3.Žmogaus fiziologija

Atsakymas: C · Inkstuose

Kodėl tai yra atsakymas

Vitaminas D gaminamas odoje ar gaunamas su maistu, hidroksilinamas kepenyse, o tada inkstuose aktyvinamas į kalcitriolį. Todėl inkstų nepakankamumas sukelia vitamino D stoką.

Atsakymas

C · Inkstuose
4.Žmogaus fiziologija

Atsakymas: C · AKTH slopinamas, o antinksčių žievė atrofavusi

Kodėl tai yra atsakymas

Egzogeninis gliukokortikoidas slopina KRH ir AKTH, todėl antinksčių žievė atrofuojasi. Staiga nutraukus vaistą gali išsivystyti antinksčių krizė, todėl dozė mažinama palaipsniui.

Atsakymas

C · AKTH slopinamas, o antinksčių žievė atrofavusi
5.Mikrobiologija

Atsakymas: B · Įkvėpdami aerozolių iš užterštų vandens sistemų

Kodėl tai yra atsakymas

Legionella auga šilto vandens sistemose. Žmonės įkvepia užterštų aerozolių ir gali susirgti legionelioze (legioneliozine pneumonija) – sunkiu plaučių uždegimu. Paprastai ji neplinta nuo žmogaus žmogui.

Atsakymas

B · Įkvėpdami aerozolių iš užterštų vandens sistemų
6.Mikrobiologija

Atsakymas: D · Katalazės testas

Kodėl tai yra atsakymas

Stafilokokai gamina katalazę, kuri vandenilio peroksidą skaido į vandenį ir deguonies burbuliukus; streptokokai – ne. Tada koagulazės testas naudojamas S. aureus nustatyti tarp stafilokokų.

Atsakymas

D · Katalazės testas
7.Farmakologija

Atsakymas: D · Better alertness and orientation, with two to three soft stools a day

Kodėl tai yra atsakymas

Lactulose is adjusted to give about two to three soft stools a day and to lower ammonia, improving mental status. Excessive diarrhoea can cause dehydration and electrolyte loss.

Atsakymas

D · Better alertness and orientation, with two to three soft stools a day
8.Farmakologija

Atsakymas: D · Thyroid hormone can trigger adrenal crisis if cortisol is also low

Kodėl tai yra atsakymas

Restoring thyroid hormone increases metabolic rate and cortisol clearance. If adrenal reserve is also low, this can precipitate adrenal crisis, so steroid cover is given until adrenal insufficiency is excluded.

Atsakymas

D · Thyroid hormone can trigger adrenal crisis if cortisol is also low
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Atsakymas: Osm = 323 mOsm/kg

Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.

Apskaičiuotas osmoliališkumas

Osm = 2·146 + 12,3 + 18,8 = 323,1 ≈ 323 mOsm/kg

Atsakymas

Osm = 323 mOsm/kg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Atsakymas: delta santykis = 1,222

Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.

Anijonų tarpas

AG = 141 − (103 + 15) = 23

Delta santykis

(23 − 12)/(24 − 15) = 11/9 = 1,222

Atsakymas

delta santykis = 1,222

Tarp 1 ir 2: gryna didelio anijonų tarpo acidozė.

11.EKG ritmo juostos analizė

Atsakymas: supraventrikulinė tachikardija (SVT)

Ritmo kriterijai (II derivacija): sinusiniam ritmui būdingas teigiamas P dantelis prieš kiekvieną QRS, pastovus PR 0,12–0,20 s ir siauras QRS: normalus sinusinis ritmas 60–100/min., sinusinė bradikardija mažiau nei 60, sinusinė tachikardija daugiau nei 100. Prieširdžių virpėjimas: P dantelių nėra, virpančia izolinija ir visiškai nereguliarus R–R. Prieširdžių plazdėjimas: pjūklo formos plazdėjimo bangos maždaug 250–350/min. su pastoviu laidumo santykiu, pavyzdžiui, 2:1 ar 4:1. I laipsnio AV blokada: sinusinis ritmas su pastoviu PR, ilgesniu nei 0,20 s. Jungtinis ritmas: siauras QRS 40–60/min. be P dantelių arba su apverstais P danteliais (PR trumpesnis nei 0,12 s arba P po QRS). PVC yra ankstyvas, platus (0,12 s ar daugiau), keistas QRS be P dantelio, su priešingos krypties T dantelio ir dažniausiai pilna kompensacine pauze; esant bigeminijai kas antras susitraukimas yra PVC. Siaurų kompleksų tachikardija ir pauzės: supraventrikulinė tachikardija (SVT) yra taisyklinga tachikardija maždaug 150–250/min. su siaurais QRS kompleksais; P dantelių dažniausiai nematyti, nes jie paslėpti QRS komplekse arba T bangoje. Sinusinė tachikardija suaugusiajam ramybės būsenoje paprastai lėtesnė nei maždaug 150/min. ir prieš kiekvieną QRS turi matomą P dantelį; prieširdžių plazdėjimas su 2:1 laidumu dažnai būna maždaug 150/min. ir turi pjūklo dantų bangas. Sinusinės pauzės metu sinuso mazgas trumpam nustoja siųsti impulsus: matoma pauzė be P dantelio ir be QRS, kurios trukmė nėra sveikas P–P ciklų skaičius (lygiai dviejų ar trijų ciklų pauzė rodo sinusinę išėjimo blokadą).

Penki žingsniai

1. Dažnis: R–R = 10 mažų langelių, 1500 ÷ 10 ≈ 150 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 0,40 s.
3. P dantelis: nematyti; esant tokiam dažniui jie paslėpti QRS kompleksuose arba T bangose.
4. PR intervalas: išmatuoti negalima.
5. QRS: 0,08 s, siauras (mažiau nei 0,12 s), todėl ritmas prasideda virš skilvelių.

Interpretacija

supraventrikulinė tachikardija (SVT)

Atsakymas

supraventrikulinė tachikardija (SVT)
12.EKG ritmo juostos analizė

Atsakymas: elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)

Elektrinis aktyvumas be pulso (PEA): PEA ritmo juostoje nematyti. Monitoriuje rodomas organizuotas elektrinis aktyvumas (ne VF, VT ar asistolija), bet paciento pulso čiuopti negalima, todėl ji atpažįstama patikrinus pacientą. Suaugusiųjų gaivinimo gairėse PEA ir asistolija yra nešokiruotini sustojusios širdies ritmai: kokybiškas krūtinės ląstos paspaudimų gaivinimas (CPR), kuo greičiau epinefrinas ir grįžtamųjų priežasčių paieška (Hs ir Ts, pavyzdžiui, hipovolemija, hipoksija, įtempimo pneumotoraksas ir širdies tamponada). VF ir VT be pulso yra šokiruotini ritmai.

Ką rodo juosta

1. Dažnis: R–R = 30 mažų langelių, 1500 ÷ 30 ≈ 50 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 1,20 s.
3. P dantelis: teigiamas, vienas prieš kiekvieną QRS, visi vienodi.
4. PR intervalas: 0,14 s, pastovus, 0,12–0,20 s ribose.
5. QRS: 0,08 s, siauras (mažiau nei 0,12 s).
sinusinė bradikardija

Ką rodo pacientas

pulso nėra, nors yra organizuotas elektrinis aktyvumas: elektrinis aktyvumas be pulso (PEA), nešokiruotinas sustojusios širdies ritmas

Atsakymas

elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)

Atsakymas

elektrinis aktyvumas be pulso (PEA)

PEA atpažįstama prie paciento, niekada vien pagal juostą. Tai pasirengimas egzaminui, o ne klinikinės rekomendacijos.

13.Įrodymais grįstos praktikos statistika

Atsakymas: LR− = 0,3

Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.

Neigiamas tikėtinumo santykis

LR− = (1 − 0,81)/0,63 = 0,3016 ≈ 0,3

Atsakymas

LR− = 0,3
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika

Atsakymas: NNH = 7

Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.

Rizika su vaistu

0,13·2,18 = 0,2834

Absoliutus rizikos padidėjimas

ARI = 0,2834 − 0,13 = 0,1534

Žalos skaičius (NNH)

NNH = 1/0,1534 = 6,519 → 7

Atsakymas

NNH = 7

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-sciences