Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kuris nervas suspaudžiamas riešo kanalo sindromo atveju?
AVidurinis nervas
BRaumeninis odos nervas
CStipininis nervas
DAlkūninis nervas
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Kuri vainikinė arterija dažniausiai aprūpina sinusinį mazgą?
AVingiuotoji šaka
BKairiosios vainikinės arterijos kamienas
CPriekinė tarpskilvelinė šaka
DDešinioji vainikinė arterija
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kuris hormonas didina vandens reabsorbciją inksto surenkamuosiuose kanalėliuose?
APrieširdžių natriuretinis peptidas
BParathormonas
CAntidiurezinis hormonas (ADH)
DAldosteronas
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Spirometrija rodo sumažėjusį FEV1 ir sumažėjusį FVC, o FEV1/FVC santykis normalus ar didelis. Koks tai vaizdas?
ANormalus vyresnio žmogaus rezultatas
BRestrikcinis, kaip esant plaučių fibrozei
CObstrukcinis, kaip esant emfizemai ar lėtiniam bronchitui
DObstrukcinis, kaip sergant astma
5.MikrobiologijaVidutinis
Kuri infekcija yra tipiška plataus spektro antibiotikų vartojimo komplikacija ir sukelia sunkų viduriavimą?
AClostridioides difficile infekcija
BHelicobacter pylori infekcija
CSalmonella infekcija
DHepatitas A
6.MikrobiologijaSunkus
Rasti gramteigiami kokai. Kuris testas greitai atskiria stafilokokus nuo streptokokų?
ARūgštims atsparių bakterijų dažymas
BKoagulazės testas
CAugimas MacConkey agare
DKatalazės testas
7.FarmakologijaVidutinis
A patient with insulin-treated diabetes is found unconscious with very low blood glucose. There is no IV access. Which drug can a trained helper give?
ARapid-acting insulin under the skin
BOral glucose gel poured into the mouth
CIntramuscular adrenaline
DGlucagon by injection or nasal spray
8.FarmakologijaSunkus
Why are oral liquid medicines drawn up in dedicated oral or enteral syringes that do not fit IV connectors?
ATo prevent oral liquids being given intravenously by mistake
BBecause IV syringes cannot hold liquids
CTo make the oral dose more accurate than a dose given through an IV syringe
DTo keep the medicine sterile for injection
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis dujų tyrimas rodo PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Naudokite taisyklę: esant lėtinei kvėpavimo alkalozei HCO₃⁻ mažėja 5 mmol/L kiekvienam 10 mmHg, kuriuo PaCO₂ yra mažesnis nei 40, pradėdami nuo HCO₃⁻ 24 mmol/L, ir raskite tikėtiną HCO₃⁻.
Išmatuokite šioje II derivacijos juostoje: QT intervalas, sekundėmis.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QT = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šis pacientas turi širdies stimuliatorių. Interpretuokite II derivacijos juostą. Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1jungtinis ritmas
2dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
3idioventrikulinis ritmas
4III laipsnio (visiška) AV blokada
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Tyrime naujas testas buvo palygintas su etaloniniu standartu (žr. 2 × 2 lentelę). Raskite teigiamą tikėtinumo santykį LR+. Apvalinkite iki dviejų skaitmenų po kablelio.
a = 84b = 68c = 26d = 1632
LR+ =
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Paciento prieštestinė ligos tikimybė yra 15 %. Testas, kurio jautrumas 92 %, o specifiškumas 78 %, pasirodo neigiama. Raskite poštestinę ligos tikimybę p′ procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
prieštestinė 15%Se = 92%Sp = 78%neigiama
p′ = %
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: A · Vidurinis nervas
Kodėl tai yra atsakymas
Vidurinis nervas eina per riešo kanalą po lenkiamųjų raumenų tinkleliu; suspaudimas sukelia nykščio, smiliaus ir didžiojo piršto dilgčiojimą.
Atsakymas
A · Vidurinis nervas
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: D · Dešinioji vainikinė arterija
Kodėl tai yra atsakymas
Sinusinio mazgo arterija apie 60 % žmonių išeina iš dešiniosios vainikinės arterijos, o kitiems – iš vingiuotosios šakos.
Atsakymas
D · Dešinioji vainikinė arterija
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: C · Antidiurezinis hormonas (ADH)
Kodėl tai yra atsakymas
ADH (vazopresinas) iš užpakalinės hipofizės įterpia akvaporinus-2, todėl surenkamasis kanalėlis tampa laidus vandeniui ir šlapimas koncentruojamas.
Atsakymas
C · Antidiurezinis hormonas (ADH)
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Restrikcinis, kaip esant plaučių fibrozei
Kodėl tai yra atsakymas
Sergant restrikcine liga, plaučiai maži ar standūs, todėl sumažėja ir FEV1, ir FVC, bet santykis išlieka. Obstrukcija FEV1 sumažina labiau nei FVC.
Atsakymas
B · Restrikcinis, kaip esant plaučių fibrozei
5.Mikrobiologija
Atsakymas: A · Clostridioides difficile infekcija
Kodėl tai yra atsakymas
Antibiotikai sunaikina normalias žarnyno bakterijas, todėl toksinus gaminanti C. difficile gali per daug išplisti. Jos sporų nesunaikina alkoholinis gelis, todėl rankas reikia plauti vandeniu ir muilu.
Atsakymas
A · Clostridioides difficile infekcija
6.Mikrobiologija
Atsakymas: D · Katalazės testas
Kodėl tai yra atsakymas
Stafilokokai gamina katalazę, kuri vandenilio peroksidą skaido į vandenį ir deguonies burbuliukus; streptokokai – ne. Tada koagulazės testas naudojamas S. aureus nustatyti tarp stafilokokų.
Atsakymas
D · Katalazės testas
7.Farmakologija
Atsakymas: D · Glucagon by injection or nasal spray
Kodėl tai yra atsakymas
Glucagon breaks down liver glycogen and raises blood glucose. Nothing is given by mouth to an unconscious patient because of the risk of choking and aspiration.
Atsakymas
D · Glucagon by injection or nasal spray
8.Farmakologija
Atsakymas: A · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
Kodėl tai yra atsakymas
Wrong-route errors, such as giving an oral liquid IV, can be fatal. Syringes with connectors that cannot fit IV lines make this error physically difficult.
Atsakymas
A · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: HCO₃⁻ = 16 mmol/L
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
PaCO₂ pokytis
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
Tikėtinas HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,6 = 16 mmol/L
Atsakymas
HCO₃⁻ = 16 mmol/L
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: A–a gradientas = 151,5 mmHg
Išvestinės reikšmės: apskaičiuotas serumo osmoliališkumas yra 2·Na⁺ + gliukozė + karbamidas, kai visos reikšmės mmol/L (2·Na⁺ + gliukozė/18 + BUN/2,8, kai gliukozė ir BUN išreikšti mg/dL); norma yra apie 275–295 mOsm/kg. P/F santykis yra PaO₂, padalytas iš FiO₂ trupmenos. Alveolių deguonies slėgis jūros lygyje yra PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, o A–a gradientas yra PAO₂ − PaO₂.
QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.
Matuokite
9,5 mažų langelių nuo QRS pradžios iki T dantelio pabaigos
Konvertuoti
QT = 9,5 × 0,04 s = 0,38 s
Atsakymas
QT = 0,38 s
Apytikslė taisyklė: esant normaliam dažniui QT turi būti mažesnis nei pusė R–R intervalo (čia R–R = 0,80 s).
12.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
Stimuliuojami ritmai: širdies stimuliatoriaus impulsas matomas kaip siauras vertikalus stimuliacijos smaigalys. Po skilvelio smaigalio QRS platus (0,12 s ar daugiau), nes impulsas plinta nuo elektrodo per raumenį, o ne per laidžiąją sistemą; stimuliuojant dešinįjį skilvelį jis II derivacijoje dažnai daugiausia neigiamas. Smaigalys prieš kiekvieną P dantelį reiškia prieširdžių stimuliaciją, o dviejų kamerų (AV) stimuliatorius rodo prieširdžio smaigalį ir P dantelį, o po užprogramuotos AV delsos – skilvelio smaigalį ir platų QRS. Perėmimas reiškia, kad po kiekvieno smaigalio seka depoliarizacija. Perėmimo nebuvimas yra smaigalys, po kurio nėra nei P dantelio, nei QRS; jutimo nebuvimas (smaigaliai, ignoruojantys paties paciento dūžius) ir stimuliavimo nebuvimas (nėra smaigalio, kai jo reikia) yra kiti klasikiniai gedimai.
Penki žingsniai
1. Dažnis: R–R = 22 mažų langelių, 1500 ÷ 22 ≈ 68 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 0,88 s.
3. Kiekvienas P dantelis eina po savo stimuliacijos smaigalio (prieširdžių stimuliacija).
4. AV intervalas: antrasis smaigalys eina 0,16 s po pirmojo (užprogramuota AV delsa).
5. QRS: 0,14 s, platus, iškart po antrojo smaigalio (skilvelių stimuliacija).
Interpretacija
dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
Atsakymas
dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
Stimuliuojamas QRS iš prigimties platus; nevadinkite jo Hiso pluošto šakos blokada ar skilveliniu ritmu.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: LR+ = 19,09
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Jautrumas ir specifiškumas
Se = 84/110 = 0,7636
Sp = 1632/1700 = 0,96
Teigiamas tikėtinumo santykis
LR+ = 0,7636/(1 − 0,96) = 19,09
Atsakymas
LR+ = 19,09
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: p′ = 1,8 %
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.