Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.
EKG ritmo juostos analizė
Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.
Įrodymais grįstos praktikos statistika
Jautrumas ir specifiškumas
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prognostinės vertės
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Tikslumas
(a + d)/n
Tikėtinumo santykiai
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV esant paplitimui p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Šansai
šansai = p/(1 − p); p = šansai/(1 + šansai); poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR
Prieš skaičiuodami nubraižykite 2 × 2 lentelę ir pažymėkite a, b, c ir d.
Jautrumą ir specifiškumą skaitykite stulpeliais, prognostines vertes – eilutėmis.
Kitam paplitimui įsivaizduokite 10 000 žmonių ir užpildykite lentelę pagal Se, Sp ir paplitimą.
Tikėtinumo santykiui tikimybę paverskite šansais, padauginkite ir paverskite atgal.
Tyrimui pirmiausia raskite EER ir CER; tada RR = EER/CER, ARR = CER − EER ir NNT = 1/ARR, apvalinant aukštyn.
2Uždaviniai
1.Žmogaus anatomijaVidutinis
Kuris nervas inervuoja diafragmą?
ATarpšonkauliniai nervai
BDiafragminis nervas
CKlajoklis nervas
DPapildomasis nervas
2.Žmogaus anatomijaSunkus
Smūgis į galvos šoną ties pterionu sukelia epidurinę hematomą. Kuri kraujagyslė paprastai plyšta?
APaviršinė smilkininė arterija
BJungiamosios smegenų venos
CVidurinė smegenų dangalų arterija
DVidurinė smegenų arterija
3.Žmogaus fiziologijaVidutinis
Kurie receptoriai daugiausia reaguoja į arterinio deguonies kiekio sumažėjimą?
AMiego arterijos sinuso baroreceptoriai
BPailgųjų smegenų centriniai chemoreceptoriai
CPeriferiniai miego ir aortos kūnelių chemoreceptoriai
DPlaučių tempimo receptoriai
4.Žmogaus fiziologijaSunkus
Smulkiųjų ląstelių plaučių vėžiu sergančio paciento natrio kiekis ir osmoliariškumas plazmoje maži, bet šlapimas netinkamai koncentruotas. Koks labiausiai tikėtinas paaiškinimas?
AAdisono liga su dideliu aldosterono kiekiu
BNetinkamos ADH sekrecijos sindromas
CPirminis hiperaldosteronizmas
DCentrinis necukrinis diabetas
5.MikrobiologijaVidutinis
Kaip žmonės paprastai užsikrečia Legionella pneumophila?
AĮkandus užsikrėtusiai erkei
BNuo žmogaus žmogui bučiuojantis
CĮkvėpdami aerozolių iš užterštų vandens sistemų
DValgydami nepakankamai iškeptą vištieną ar nepasterizuotus pieno produktus
6.MikrobiologijaSunkus
Pacientą, po transplantacijos vartojantį dideles imunosupresinių vaistų dozes, reikia skiepyti. Kokio tipo vakcinų paprastai vengiama?
ASubvienetinių vakcinų
BToksoidinių vakcinų
CGyvų susilpnintų vakcinų
DInaktyvuotų visų virusų vakcinų
7.FarmakologijaVidutinis
A woman taking the combined pill should seek care urgently for which symptom?
AMild breast tenderness in the first month
BLight spotting between periods early on
CSlight nausea in the first few weeks
DA painful, swollen calf or sudden chest pain
8.FarmakologijaSunkus
A patient on stable warfarin is prescribed a course of metronidazole. What is the likely effect, and what should the nurse expect?
AThe INR falls, so the risk of clotting increases
BThe INR rises, so closer INR monitoring is needed
CMetronidazole replaces warfarin, so warfarin is stopped
DThe INR stays the same, as these drugs do not interact
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę acidozę su HCO₃⁻ 12 mmol/L. Winterso formule raskite tikėtiną PaCO₂ (ribos vidurį) mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus
Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę acidozę: pH 7,29, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa), HCO₃⁻ 14 mmol/L. Palyginkite išmatuotą PaCO₂ su Winterso formule. Spustelėkite savo interpretaciją.
pH 7,29PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1tinkama kompensacija
2papildoma kvėpavimo acidozė
3papildoma kvėpavimo alkalozė
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
Išanalizuokite šią II derivacijos ritmo juostą. Koks tai ritmas? Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1jungtinis ritmas
2sinusinė tachikardija
3sinusinė bradikardija
4normalus sinusinis ritmas
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
Šis pacientas turi širdies stimuliatorių. Interpretuokite II derivacijos juostą. Spustelėkite atsakymą.
II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
1idioventrikulinis ritmas
2dviejų kamerų (AV) stimuliuojamas ritmas
3II laipsnio AV blokada, II tipas
4stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
13.Įrodymais grįstos praktikos statistikaVidutinis
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Atsitiktinių imčių tyrime 740 pacientų gavo naują gydymą, o 170 gavo kontrolinį gydymą. Lentelėje parodyta, kiek kiekvienoje grupėje buvo: baigtis (nepageidaujamas įvykis, pavyzdžiui, insultas). Raskite santykinį rizikos sumažėjimą RRR procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
gydymas: 102/740kontrolė: 39/170
RRR = %
14.Įrodymais grįstos praktikos statistikaSunkus
Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Paciento prieštestinė ligos tikimybė yra 15 %. Testas, kurio jautrumas 90 %, o specifiškumas 70 %, pasirodo teigiama. Raskite poštestinę ligos tikimybę p′ procentais. Apvalinkite iki vieno skaitmens po kablelio.
prieštestinė 15%Se = 90%Sp = 70%teigiama
p′ = %
3Tirpalai
1.Žmogaus anatomija
Atsakymas: B · Diafragminis nervas
Kodėl tai yra atsakymas
Diafragminis nervas (šaknelės C3–C5) yra diafragmos motorinis nervas. Todėl aukštas kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimas virš C3 sustabdo savaiminį kvėpavimą.
Atsakymas
B · Diafragminis nervas
2.Žmogaus anatomija
Atsakymas: C · Vidurinė smegenų dangalų arterija
Kodėl tai yra atsakymas
Vidurinė smegenų dangalų arterija yra po pterionu, kur kaukolė plona. Jai plyšus kraujuojama tarp kaulo ir kietojo dangalo. Jungiamųjų venų plyšimas sukelia subdurines hematomas.
Atsakymas
C · Vidurinė smegenų dangalų arterija
3.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: C · Periferiniai miego ir aortos kūnelių chemoreceptoriai
Kodėl tai yra atsakymas
Miego ir aortos kūneliai aptinka mažą PaO₂ (taip pat didelį CO₂ ir H⁺). Centriniai chemoreceptoriai reaguoja į CO₂, bet ne tiesiogiai į deguonį.
Atsakymas
C · Periferiniai miego ir aortos kūnelių chemoreceptoriai
4.Žmogaus fiziologija
Atsakymas: B · Netinkamos ADH sekrecijos sindromas
Kodėl tai yra atsakymas
Sergant SIADH, ADH perteklius verčia inkstus sulaikyti vandenį, todėl plazma praskiedžiama, o šlapimas lieka koncentruotas. Smulkiųjų ląstelių plaučių vėžys gali sekretuoti ADH.
Atsakymas
B · Netinkamos ADH sekrecijos sindromas
5.Mikrobiologija
Atsakymas: C · Įkvėpdami aerozolių iš užterštų vandens sistemų
Kodėl tai yra atsakymas
Legionella auga šilto vandens sistemose. Žmonės įkvepia užterštų aerozolių ir gali susirgti legionelioze (legioneliozine pneumonija) – sunkiu plaučių uždegimu. Paprastai ji neplinta nuo žmogaus žmogui.
Atsakymas
C · Įkvėpdami aerozolių iš užterštų vandens sistemų
6.Mikrobiologija
Atsakymas: C · Gyvų susilpnintų vakcinų
Kodėl tai yra atsakymas
Gyvose vakcinose yra susilpnintų organizmų, kurie gali sukelti ligą, kai imuninė sistema stipriai slopinama. Inaktyvuotos, toksoidinės ir subvienetinės vakcinos saugios, nors atsakas gali būti silpnesnis.
Atsakymas
C · Gyvų susilpnintų vakcinų
7.Farmakologija
Atsakymas: D · A painful, swollen calf or sudden chest pain
Kodėl tai yra atsakymas
Combined hormonal contraception increases the risk of venous thromboembolism and, rarely, stroke. Leg pain or swelling, chest pain, breathlessness, severe headache or vision changes need urgent assessment.
Atsakymas
D · A painful, swollen calf or sudden chest pain
8.Farmakologija
Atsakymas: B · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
Kodėl tai yra atsakymas
Metronidazole inhibits the metabolism of warfarin (mainly via CYP2C9), so warfarin levels and the INR rise. The bleeding risk increases, and the INR is checked more often during and after the course.
Atsakymas
B · The INR rises, so closer INR monitoring is needed
9.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: PaCO₂ = 26 mmHg
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Winterso formulė
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
nuotolis: 24–28 mmHg
Atsakymas
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Arterinio kraujo dujų interpretavimas
Atsakymas: tinkama kompensacija
Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.
Tikėtinas PaCO₂
1,5·14 + 8 = 29 → 27–31 mmHg
Palyginkite
išmatuotas: 30 mmHg → tinkama kompensacija
Atsakymas
tinkama kompensacija
11.EKG ritmo juostos analizė
Atsakymas: sinusinė bradikardija
Ritmo kriterijai (II derivacija): sinusiniam ritmui būdingas teigiamas P dantelis prieš kiekvieną QRS, pastovus PR 0,12–0,20 s ir siauras QRS: normalus sinusinis ritmas 60–100/min., sinusinė bradikardija mažiau nei 60, sinusinė tachikardija daugiau nei 100. Prieširdžių virpėjimas: P dantelių nėra, virpančia izolinija ir visiškai nereguliarus R–R. Prieširdžių plazdėjimas: pjūklo formos plazdėjimo bangos maždaug 250–350/min. su pastoviu laidumo santykiu, pavyzdžiui, 2:1 ar 4:1. I laipsnio AV blokada: sinusinis ritmas su pastoviu PR, ilgesniu nei 0,20 s. Jungtinis ritmas: siauras QRS 40–60/min. be P dantelių arba su apverstais P danteliais (PR trumpesnis nei 0,12 s arba P po QRS). PVC yra ankstyvas, platus (0,12 s ar daugiau), keistas QRS be P dantelio, su priešingos krypties T dantelio ir dažniausiai pilna kompensacine pauze; esant bigeminijai kas antras susitraukimas yra PVC.
Penki žingsniai
1. Dažnis: R–R = 29 mažų langelių, 1500 ÷ 29 ≈ 52 per minutę.
2. Ritmas: reguliarus, kiekvienas R–R yra 1,16 s.
3. P dantelis: teigiamas, vienas prieš kiekvieną QRS, visi vienodi.
4. PR intervalas: 0,12 s, pastovus, 0,12–0,20 s ribose.
Stimuliuojami ritmai: širdies stimuliatoriaus impulsas matomas kaip siauras vertikalus stimuliacijos smaigalys. Po skilvelio smaigalio QRS platus (0,12 s ar daugiau), nes impulsas plinta nuo elektrodo per raumenį, o ne per laidžiąją sistemą; stimuliuojant dešinįjį skilvelį jis II derivacijoje dažnai daugiausia neigiamas. Smaigalys prieš kiekvieną P dantelį reiškia prieširdžių stimuliaciją, o dviejų kamerų (AV) stimuliatorius rodo prieširdžio smaigalį ir P dantelį, o po užprogramuotos AV delsos – skilvelio smaigalį ir platų QRS. Perėmimas reiškia, kad po kiekvieno smaigalio seka depoliarizacija. Perėmimo nebuvimas yra smaigalys, po kurio nėra nei P dantelio, nei QRS; jutimo nebuvimas (smaigaliai, ignoruojantys paties paciento dūžius) ir stimuliavimo nebuvimas (nėra smaigalio, kai jo reikia) yra kiti klasikiniai gedimai.
Penki žingsniai
1. Dažnis: 5 QRS kompleksų per 6 s, × 10 = 50 per minutę.
2. Ritmas: stimuliacijos smaigaliai taisyklingi (kas 1,00 s), bet R–R netaisyklingas, nes po kai kurių smaigalių trūksta QRS.
3. P dantelis: nematyti.
4. PR intervalas: išmatuoti negalima.
5. QRS: 0,16 s ir platus po perimtų smaigalių; vieno smaigalio nelydi QRS (nėra perėmimo).
Interpretacija
stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
Atsakymas
stimuliuojamas ritmas, stimulas neperima
Perėmimo nebuvimas: stimuliatorius siunčia impulsą, bet širdis neatsako. Vadovėliuose tai laikoma skubiai pranešamu atveju, nes pacientas gali priklausyti nuo stimuliatoriaus.
13.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: RRR = 39,9 %
Tikėtinumo santykiai ir rizikos matai: LR+ = jautrumas/(1 − specifiškumas), LR− = (1 − jautrumas)/specifiškumas. Tyrime EER ir CER yra įvykių dažniai su gydymu ir be gydymo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER ir NNT = 1/ARR, apvalinama aukštyn. Atvejo ir kontrolės tyrime galima naudoti tik šansų santykį OR = ad/(bc). Sergamumo tankis = nauji atvejai/asmenų stebėjimo laikas.
Įvykių dažniai
EER = 102/740 = 0,1378
CER = 39/170 = 0,2294
Santykinis rizikos sumažėjimas
ARR = 0,2294 − 0,1378 = 0,09157
RRR = 0,09157/0,2294 = 0,3992 ≈ 39,9%
Atsakymas
RRR = 39,9%
14.Įrodymais grįstos praktikos statistika
Atsakymas: p′ = 34,6 %
Prognostinės vertės priklauso nuo paplitimo: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ir NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Su tikėtinumo santykiais: prieštestiniai šansai = p/(1 − p), poštestiniai šansai = prieštestiniai šansai × LR, tikimybė = šansai/(1 + šansai). N dydžio populiacijoje tikrai teigiami = N·p·Se, o klaidingai teigiami = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), apvalinama aukštyn.