Slaugos pagrindai ir klinikinė praktika: pasiruošimo paketas

Formulių lapai, pagrindiniai kiekvienos temos metodų žingsniai ir 18 uždavinių, o pilni sprendimai pateikti gale.

Nauji uždaviniaiAtgal į kursą

Spausdinimo lange pasirinkite „Išsaugoti kaip PDF“, kad nuosavą kopiją išsaugotumėte savo įrenginyje.

1Formulės ir metodai

Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Normos ribos
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Kvėpavimo: PaCO₂ priešinga pH krypčiai; Metabolinė: HCO₃⁻ ta pati kryptis kaip pH
Winterso formulė
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Metabolinė alkalozė
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Anijonų tarpas
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Pagal albuminą pataisytas tarpas
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Delta santykis
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
P/F santykis
PaO₂/FiO₂
Alveolių dujų lygtis
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Serumo osmoliališkumas
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Metodas

  1. Perskaitykite pH: mažiau nei 7,35 yra acidozė, daugiau nei 7,45 – alkalozė.
  2. Raskite reikšmę, kuri tai paaiškina: PaCO₂, kintanti priešinga pH kryptimi, rodo kvėpavimo sutrikimą, o HCO₃⁻, kintantis kartu su pH, – metabolinį.
  3. Pažiūrėkite į kitą reikšmę: normali reiškia nekompensuotą sutrikimą, nenormali kompensuojančia kryptimi – dalinę kompensaciją, o normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis – visišką kompensaciją.
  4. Esant metabolinei acidozei, palyginkite PaCO₂ su Winterso formule 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 ir apskaičiuokite anijonų tarpą Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Padidėjusį anijonų tarpą patikrinkite delta santykiu, o kai albumino mažai – pataisytu tarpu.

Klinikinio vertinimo skalės

Glazgo komos skalė
GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR
5 požymiai × 0–2 = 0–10; 7–10 nuramina, 4–6 vidutiniškai nenormalu, 0–3 žema
Braden skalė
5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 rizika
Morse griuvimų skalė
griuvimai 25, diagnozė 15, priemonė 15/30, IV 20, eisena 10/20, psichikos būklė 15
NEWS2 rizika
0–4 maža; pavienis 3 maža–vidutinė; 5–6 vidutinė; ≥ 7 didelė
Vidutinis arterinis spaudimas
MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Pulsinis spaudimas ir šoko indeksas
PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Kūno masės indeksas
BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Metodas

  1. Raskite klausime naudojamą vertinimo lentelę ir jos ribas (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
  2. Įvertinkite kiekvieną punktą atskirai, suderindami aprašymą su jo lygiu.
  3. Sudėkite punktų balus ir patikrinkite, ar suma patenka į intervalą.
  4. Taikykite ribas: NEWS2 atveju taip pat ieškokite bet kurio vieno rodiklio, įvertinto 3.
  5. Išvestinėms vertėms naudokite MAP = (SKS + 2·DKS)/3, PP = SKS − DKS, SI = pulsas/SKS ir KMI = kg/m².

Enterinės ir parenterinės mitybos skaičiavimai

Paros tūris
mL = kcal / (kcal/mL)
Nuolatinis maitinimas
mL/h = paros tūris / maitinimo valandos
Bolusinis maitinimas
mL vienam maitinimui = paros tūris / maitinimų skaičius
Suteikta energija ir baltymai
kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
Laisvas vanduo
mL = mišinio tūris × vandens dalis
Idealusis kūno svoris (Devine)
vyrai 50 + 2,3 × (in − 60); moterys 45,5 + 2,3 × (in − 60); 1 in = 2,54 cm
Kūno masės indeksas
BMI = kg/m²
Parenterinė mityba
dekstrozė 3,4 kcal/g, aminorūgštys 4 kcal/g, lipidai 20 % 2,0 kcal/mL, 10 % 1,1 kcal/mL
Azotas
g N = g baltymų / 6,25
Gliukozės infuzijos greitis
GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

Metodas

  1. Užsirašykite, ko klausiama: pompos greičio, tūrio, kilokalorijų, baltymų ar vandens gramų.
  2. Energiją paverskite tūriu pagal mL = kcal/(kcal/mL), o tūrį baltymais pagal litrai × g/L.
  3. Greičiui dalykite iš valandų, kiek mišinys iš tikrųjų teka, o bolusui – iš maitinimų skaičiaus.
  4. Poreikiams kcal/kg ar g/kg dauginkite iš taisyklėje nurodyto svorio; idealų kūno svorį rasite pagal Devine: 50 arba 45,5 + 2,3 × (coliai − 60).
  5. Parenterinei mitybai gramus raskite kaip % × mL/100, tada naudokite 3,4 kcal/g dekstrozei, 4 kcal/g aminorūgštims ir nurodytą kcal/mL lipidams.

EKG ritmo juostos analizė

Popierius (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Pulsas, reguliarus ritmas
300 ÷ dideli langeliai = 1500 ÷ maži langeliai = 60 ÷ RR (s)
Pulsas, nereguliarus ritmas
QRS kompleksai per 6 s × 10
Normalus PR intervalas
0,12–0,20 s
Normali QRS trukmė
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinusiniai dažniai
bradikardija < 60, norma 60–100, tachikardija > 100 /min.
Pakaitinio ritmo dažniai
jungtinis 40–60, skilvelinis 20–40 /min.
Greiti ritmai
SVT 150–250 /min. (siauras), VT > 100 /min. (platus)

Metodas

  1. Dažnis: reguliariam ritmui 300 dalykite iš didelių langelių arba 1500 iš mažų langelių tarp dviejų R dantelių; nereguliariam ritmui suskaičiuokite QRS kompleksus per 6 sekundes ir padauginkite iš 10.
  2. Ritmas: palyginkite R–R intervalus. Vienodi – reguliarus; pasikartojantis dėsningumas – dėsningai nereguliarus; jokio dėsningumo – visiškai nereguliarus.
  3. P dantelis: ar II derivacijoje prieš kiekvieną QRS yra teigiamas P dantelis, visi vienodi? Ieškokite virpėjimo ar pjūklo bangų, apverstų P dantelių ir P dantelių be QRS.
  4. PR intervalas: nuo P pradžios iki QRS pradžios, paprastai 0,12–0,20 s ir pastovus. Stebėkite, ar jis ilgėja, ar išlieka pastovus prieš iškritusį susitraukimą, ar kinta atsitiktinai.
  5. QRS trukmė: mažiau nei 0,12 s – siauras; 0,12 s ar daugiau – platus. Tada įvardykite ritmą, o QT vertinimui naudokite QTc = QT/√RR (Bazett), laiką išreikšdami sekundėmis.

Prioritetų nustatymas ir delegavimas

Metodas

  1. Paklauskite, kas pacientui pakenks greičiausiai, jei nieko nedarysite.
  2. Taikykite ABC (C-A-B per širdies sustojimą), tada Maslow: fiziologiniai poreikiai pirma saugumo, saugumas pirma psichologinių poreikių.
  3. Palyginkite galimybes: ūmus prieš lėtinį, nestabilus prieš stabilų, netikėtas prieš tikėtiną, sisteminis prieš vietinį, ir kiekvieną požymį palyginkite su paciento pradiniu lygiu.
  4. Vertinkite prieš veikdami, nebent tai neatidėliotinas atvejis; tada rinkitės žingsnį, nuo kurio priklauso kiti.
  5. Delegavimui patikrinkite penkias teises: užduotis, aplinkybės, asmuo, nurodymai ir priežiūra. Vertinimas, mokymas ir įvertinimas lieka registruotai slaugytojai (RN).

Infekcijų kontrolė ir pacientų sauga

Metodas

  1. Pradėkite nuo standartinių atsargumo priemonių kiekvienam pacientui: rankų higiena, asmeninės apsaugos priemonės numatomai ekspozicijai, saugūs aštrūs daiktai.
  2. Pridėkite atsargumo priemones pagal plitimo kelią: kontaktinė (chalatas, pirštinės), lašelinė (chirurginė kaukė), oro (N95, neigiamo slėgio kambarys).
  3. Steriliems daiktams išlaikykite sterilumą: jei abejojate, jis nesterilus; pakeiskite, niekada nenuvalykite.
  4. Užkirskite kelią žalai aplinkoje: griuvimų prevencija, suvaržymai tik kaip paskutinė priemonė, RACE ir PASS gaisro atveju.
  5. Patikrinkite vaistų skyrimo teises, du identifikatorius ir papildomas apsaugos priemones didelės rizikos vaistams; praneškite apie klaidas ir vos nepasitaikiusius atvejus.

Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai

Metodas

  1. Palyginkite vertę su paties laboratorijos nustatytu referenciniu intervalu, tada su paciento pradiniu lygiu ir kitimu.
  2. Patikrinkite mėginį: hemolizė, vėlavimas ar kraujas, paimtas šalia IV, gali duoti klaidingus rezultatus.
  3. Susiekite vertę su tipiniais požymiais ir ją sukeliančiais vaistais bei būklėmis.
  4. Ieškokite sąveikų: mažas kalio ar magnio kiekis didina digoksino toksiškumą; dehidratacija didina ličio koncentraciją.
  5. Veikite pacientui: įvertinkite, sulaikykite vaistą, jei koncentracija nesaugi, kritines vertes perskaitykite atgal ir informuokite gydytoją.

2Uždaviniai

1.Slaugos pagrindaiVidutinis

A dying patient asks to see a chaplain or religious leader. What should the nurse do?

  1. AExplain that religious matters are not part of care
  2. BAsk the patient's doctor if a visit is allowed
  3. CTell the patient to wait until visiting hours tomorrow
  4. DArrange the visit as soon as possible
2.Slaugos pagrindaiSunkus

The family of a patient with terminal cancer worries that morphine will make the patient addicted. What is the best response?

  1. AAgree that the morphine should be stopped to protect the patient
  2. BSuggest giving the morphine only once a day
  3. CTell them that addiction does not matter at this stage
  4. DExplain that addiction is uncommon when morphine is used for pain
3.Klinikinė slaugaVidutinis

Which side effects are common after high doses of salbutamol (albuterol)?

  1. ABradycardia and drowsiness
  2. BTremor and a fast heart rate
  3. CHair loss and weight gain
  4. DConstipation and urinary retention
4.Klinikinė slaugaSunkus

After a head injury, a patient has clear fluid leaking from the nose. What does this most likely suggest?

  1. AAcute sinusitis
  2. BA normal and harmless response to head trauma
  3. CAllergic rhinitis triggered by the hospital environment
  4. DA base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak
5.Arterinio kraujo dujų interpretavimasVidutinis
pH7,357,457,27PaCO₂mmHg354554HCO₃⁻mmol/L222624nekompensuotaiš dalies kompensuotavisiškai kompensuota

Mokomasis arterinio kraujo dujų tyrimas rodo pH 7,27, PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa) ir HCO₃⁻ 24 mmol/L. Pirminis sutrikimas yra kvėpavimo acidozė. Kiek jis kompensuotas? Spustelėkite savo atsakymą.

pH 7,27PaCO₂ 54 mmHg (7,2 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1nekompensuota
  2. 2iš dalies kompensuota
  3. 3visiškai kompensuota
6.Arterinio kraujo dujų interpretavimasSunkus

Mokomasis dujų tyrimas rodo metabolinę alkalozę su HCO₃⁻ 45 mmol/L. Naudodami tikėtiną PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21, raskite tikėtiną PaCO₂.

HCO₃⁻ 45 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
7.Klinikinio vertinimo skalėsVidutinis
S? / 4+M? / 4+A? / 4+Mob? / 4+N? / 4+F? / 3Σ?

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Mokomasis pacientas vertinamas pagal Braden skalę: jutiminis suvokimas: sutrikimų nėra; drėgmė: nuolat drėgna; aktyvumas: prikaustytas prie kėdės; judrumas: visiškai nejudrus; mityba: tikriausiai nepakankama; trintis ir šlytis: akivaizdžios problemos nėra. Raskite Braden sumą B.

6–23
B =
8.Klinikinio vertinimo skalėsSunkus
3210123RR≤89–1112–2021–24≥25SpO₂≤9192–9394–95≥96oras / O₂O₂orasSBP≤9091–100101–110111–219≥220HR≤4041–5051–9091–110111–130≥131ACVPUAC, V, P, UT °C≤35,035,1–36,036,1–38,038,1–39,0≥39,1žemasmaža–vidutinėvidutinisaukštas

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Šiems stebėjimams naudokite NEWS2 lentelę (SpO₂ 1 skalė): kvėpavimo dažnis 20/min., SpO₂ 97 % kvėpuojant kambario oru, kraujospūdis 78/46 mmHg, pulsas 82/min., budrus, temperatūra 37,4 °C. Į kokią klinikinės rizikos grupę patenka pacientas? Spustelėkite ją.

RR 20SpO₂ 97%orasSBP 78HR 82AT 37,4 °C
  1. 1žemas
  2. 2maža–vidutinė
  3. 3vidutinis
  4. 4aukštas
9.Enterinės ir parenterinės mitybos skaičiavimaiVidutinis
1,5 kcal/mL30 kcal/kg/parą? mL/h94 kg24 h/parą

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Suaugusiajam, sveriančiam 94 kg (KMI mažesnis nei 30), reikia 30 kcal/kg per dieną. Maitinimo per zondą mišinys suteikia 1,5 kcal/mL ir teka pompa 24 valandas per dieną. Kokį greitį R nustatote pompoje, mL/h? Apvalinkite iki artimiausio sveikojo skaičiaus.

94 kg30 kcal/kg/parą1,5 kcal/mL24 h
R = mL/h
10.Enterinės ir parenterinės mitybos skaičiavimaiSunkus
24 hdekstrozė 17,5%1800 mLaminorūgštys 3,5%1800 mLlipidai 20%100 mL · 2 kcal/mLN = baltymai/6,25NPC : N = ? : 1

Mokomasis pratimas (sugalvotos reikšmės, ne klinikinė rekomendacija). Per 24 valandas pacientas gauna 1800 mL parenterinės mitybos, kurios galutinės koncentracijos yra 17,5 % dekstrozės ir 3,5 % aminorūgščių, taip pat 100 mL 20 % lipidų emulsijos (2 kcal/mL). Raskite nebaltyminių kilokalorijų ir azoto santykį NPC : N (skaičius x iš x : 1). Apvalinkite iki artimiausio sveikojo skaičiaus.

1800 mLdekstrozė 17,5%aminorūgštys 3,5%lipidai 100 mL · 2 kcal/mL
NPC : N =
11.EKG ritmo juostos analizėVidutinis
II25 mm/s · 10 mm/mV

Išmatuokite QT intervalą ir R–R intervalą šioje reguliarioje II derivacijos juostoje, tada pagal Fridericia formulę QTc = QT/∛RR (abu sekundėmis) apskaičiuokite pagal dažnį pataisytą dydį QTc. Atsakymą pateikite sekundėmis trijų ženklų po kablelio tikslumu.

II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
QTc = s
12.EKG ritmo juostos analizėSunkus
II25 mm/s · 10 mm/mVprieširdžių plazdėjimas, 2:1 laidumaspolimorfinė skilvelinė tachikardija „torsades de pointes“idioventrikulinis ritmasskilvelių virpėjimas

Nustatykite ritmą šioje II derivacijos juostoje. Spustelėkite atsakymą.

II derivacija, 25 mm/s, 10 mm/mV1 mažas langelis = 0,04 s, 1 didelis langelis = 0,20 sjuostos ilgis 6 s
  1. 1prieširdžių plazdėjimas, 2:1 laidumas
  2. 2polimorfinė skilvelinė tachikardija „torsades de pointes“
  3. 3idioventrikulinis ritmas
  4. 4skilvelių virpėjimas
13.Prioritetų nustatymas ir delegavimasVidutinis

A patient’s peripheral IV site is swollen, pale and cool, and the infusion has slowed. What should the nurse do first?

  1. AStop the infusion and remove the cannula
  2. BFlush the cannula hard to clear the blockage
  3. CIncrease the infusion rate to overcome the resistance
  4. DApply a tight bandage over the site to reduce swelling
14.Prioritetų nustatymas ir delegavimasSunkus

Which nursing approach may raise intracranial pressure in a patient with a head injury?

  1. AKeeping the head in line with the body
  2. BDoing suctioning, turning and bathing all at the same time
  3. CSpacing out care with rest periods in between activities
  4. DKeeping the room calm and quiet
15.Infekcijų kontrolė ir pacientų saugaVidutinis

Kuris vertinimas svarbiausias, kai pacientui užrišti riešų fiksavimo dirželiai?

  1. APaciento klausos abiem ausimis tikrinimas laikrodžiu
  2. BKraujotakos, jutimo ir odos už fiksavimo priemonės vertinimas
  3. CPaciento maisto ir gėrimų pageidavimai dienai
  4. DPaciento ūgis ir svoris
16.Infekcijų kontrolė ir pacientų saugaSunkus

Why can a patient with severe neutropenia have a serious infection but little redness, swelling or pus?

  1. ANeutropenia makes infections stay limited to the skin
  2. BAntibiotics given with chemotherapy hide all signs of infection
  3. CChemotherapy kills the bacteria before they can multiply
  4. DThere are too few neutrophils to produce the usual inflammatory signs
17.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitaiVidutinis

Kuri laboratorinė reikšmė geriausiai atspindi sumišimo priežastį pacientui, sergančiam sunkia kepenų liga ir turinčiam plasnojantį tremorą?

  1. APadidėjęs troponinas
  2. BMaža lipazė serume
  3. CPadidėjęs amoniako kiekis serume
  4. DTik mažas kalio kiekis serume
18.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitaiSunkus

In the first 24 hours after a major burn, which laboratory pattern is most expected?

  1. ALow sodium and low hematocrit
  2. BHigh potassium and high hematocrit
  3. CLow potassium and low hematocrit
  4. DHigh calcium and high albumin

3Tirpalai

1.Slaugos pagrindai

Atsakymas: D · Arrange the visit as soon as possible

Kodėl tai yra atsakymas

Spiritual care is an important part of end-of-life care. The nurse responds promptly to such requests and records the patient's wishes.

Atsakymas

D · Arrange the visit as soon as possible
2.Slaugos pagrindai

Atsakymas: D · Explain that addiction is uncommon when morphine is used for pain

Kodėl tai yra atsakymas

When opioids are used for pain under supervision, addiction is uncommon. Gentle explanation of tolerance, side effects and the goal of comfort helps the family support good pain control.

Atsakymas

D · Explain that addiction is uncommon when morphine is used for pain
3.Klinikinė slauga

Atsakymas: B · Tremor and a fast heart rate

Kodėl tai yra atsakymas

Salbutamol is a beta2-agonist and can cause tremor, tachycardia and palpitations. High doses can also lower serum potassium.

Atsakymas

B · Tremor and a fast heart rate
4.Klinikinė slauga

Atsakymas: D · A base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak

Kodėl tai yra atsakymas

Clear fluid from the nose or ear after head injury suggests a CSF leak from a skull base fracture, with a risk of meningitis. Nasal tubes and nose-blowing should be avoided and the patient reviewed urgently.

Atsakymas

D · A base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak
5.Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Atsakymas: nekompensuota

Kraujo dujų skaitymas (ROME): pirmiausia pH: žemiau 7,35 yra acidemija, aukščiau 7,45 – alkalemija. Tada raskite reikšmę, kuri tai paaiškina. PaCO₂ (norma 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) yra kvėpavimo dalis ir kvėpavimo sutrikimo atveju kinta Priešinga pH kryptimi; HCO₃⁻ (norma 22–26 mmol/L) yra metabolinė dalis ir kinta ta pačia kryptimi kaip pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Kita reikšmė rodo kompensaciją: normali reiškia nekompensuotą; nenormali kryptimi, grąžinančia pH atgal, kai pH vis dar nenormalus, reiškia iš dalies kompensuotą; normalus pH su abiem nenormaliomis reikšmėmis reiškia visiškai kompensuotą. Laboratorijų ribos šiek tiek skiriasi; tai mokomosios reikšmės.

ROME, reikšmė po reikšmės

pH 7,27: acidemija (žemiau 7,35)
PaCO₂ 54 mmHg: aukštas (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: įprasta (22–26)

Kompensacija

nekompensuota

Atsakymas

nekompensuota
6.Arterinio kraujo dujų interpretavimas

Atsakymas: PaCO₂ = 52,5 mmHg

Tikėtina kompensacija: esant metabolinei acidozei, Winterio formulė numato PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; išmatuota reikšmė virš šio intervalo rodo papildomą respiracinę acidozę, žemiau jo – papildomą respiracinę alkalozę. Anijonų tarpas AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normaliai apie 8–12 mmol/L, atskiria metabolinę acidozę su padidėjusiu tarpu nuo acidozės su normaliu tarpu; mažas albumino kiekis maskuoja padidėjusį tarpą (pridėkite 2,5 kiekvienam g/dL, kiek albumino yra mažiau nei 4,0). Delta santykis (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) tarp maždaug 0,8 ir 2 atitinka gryną acidozę su padidėjusiu tarpu (kai kuriuose vadovėliuose vietoj 0,8 naudojama 1), mažesnis – papildomą acidozę su normaliu tarpu, o didesnis nei 2 – papildomą metabolinę alkalozę.

Tikėtinas PaCO₂

0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg

Atsakymas

PaCO₂ = 52,5 mmHg

Padidėjimas turi ribą: vien dėl kompensacijos PaCO₂ retai pakyla virš maždaug 55 mmHg.

7.Klinikinio vertinimo skalės

Atsakymas: B = 13

Braden skalė: šešios poskalės pragulų rizikai vertinti. Jutiminis suvokimas, drėgmė, aktyvumas, judrumas ir mityba vertinami 1–4 balais, nuo blogiausio lygio (1) iki problemos nebuvimo (4); trintis ir šlytis vertinama 1–3 balais. Suma svyruoja nuo 6 iki 23, o mažesnė suma reiškia didesnę riziką. Dažnos grupės: 19–23 rizikos nėra, 15–18 maža rizika, 13–14 vidutinė rizika, 10–12 didelė rizika ir 9 ar mažiau labai didelė rizika.

Įvertinkite kiekvieną poskalę

jutiminis suvokimas: sutrikimų nėra → 4
drėgmė: nuolat drėgna → 1
aktyvumas: prikaustytas prie kėdės → 2
judrumas: visiškai nejudrus → 1
mityba: tikriausiai nepakankama → 2
trintis ir šlytis: akivaizdžios problemos nėra → 3

Sudėtis

Braden suma = 4 + 1 + 2 + 1 + 2 + 3 = 13

Atsakymas

B = 13
8.Klinikinio vertinimo skalės

Atsakymas: maža–vidutinė

NEWS2 (Nacionalinė ankstyvojo perspėjimo skalė 2, Karališkoji gydytojų kolegija, 2017): įvertinkite kiekvieną iš septynių rodiklių pagal lentelę (kvėpavimo dažnis, SpO₂ pagal 1 skalę, oras ar papildomas deguonis, sistolinis kraujospūdis, pulsas, sąmonė pagal ACVPU skalę ir temperatūra) ir sudėkite balus. Klinikinė rizika: 0–4 maža; 3 balai bet kuriame viename rodiklyje – maža–vidutinė; 5–6 vidutinė; 7 ar daugiau didelė. Suma 5 ar daugiau reikalauja skubios reakcijos.

Įvertinkite kiekvieną rodiklį

RR 20/min → 0
SpO₂ 97% → 0
kvėpuojant oru → 0
SBP 78 mmHg → 3
HR 82/min → 0
budrus (A) → 0
T 37,4 °C → 0

Suma ir raudoni balai

NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 0 + 0 = 3
Bent vienas rodiklis vertinamas 3.

Rizikos grupė

maža–vidutinė

Atsakymas

maža–vidutinė

Vienas 3 balų įvertis reikalauja skubios apžiūros, net kai suma maža.

9.Enterinės ir parenterinės mitybos skaičiavimai

Atsakymas: R = 78 mL/h

Poreikiai ir laisvas vanduo: energijos poreikis dažnai vertinamas kaip kcal/kg/d. × svoris, o baltymų poreikis kaip g/kg/d. × svoris. Mišinys tik iš dalies yra vanduo, todėl jo laisvas vanduo = tūris × vandens dalis; vandens praplovimai užpildo likusį paros skysčių tikslą. Idealus kūno svoris (Devine): IBW = 50 kg + 2,3 kg už kiekvieną colį virš 5 pėdų (60 in) vyrams ir 45,5 kg + 2,3 kg už kiekvieną colį virš 60 in moterims; 1 in = 2,54 cm. Formulė skirta suaugusiesiems, kurių ūgis bent 152,4 cm (5 ft). Skaičiai skirti tik praktikai; prie paciento lovos visada vadovaukitės vietiniais protokolais, o didelės rizikos dozes tegul dar kartą patikrina kitas specialistas.

Reikalinga energija

E = 30·94 = 2820 kcal/parą

Paros tūris

V = 2820/1,5 = 1880 mL/parą

Pompos greitis

R = 1880/24 = 78,33 ≈ 78 mL/h

Atsakymas

R = 78 mL/h
10.Enterinės ir parenterinės mitybos skaičiavimai

Atsakymas: NPC : N = 126

Parenterinė mityba: gliukozė suteikia 3,4 kcal/g, aminorūgštys – 4 kcal/g, o riebalų emulsija – nurodytą kcal/mL kiekį (2 kcal/mL 20 %, 1,1 kcal/mL 10 % emulsijos). Gramai = % × mL/100. Nebaltyminės kcal (NPC) = gliukozės + riebalų kcal; azotas = baltymai/6,25. Gliukozės infuzijos greitis (GIR) mg/kg/min = gliukozės mg/(kg × minutės). Skaičiai skirti tik praktikai; prie paciento lovos visada vadovaukitės vietiniais protokolais, o didelės rizikos dozes tegul dar kartą patikrina kitas specialistas.

Dekstrozės ir aminorūgščių gramai

dekstrozė: 17,5·1800/100 = 315 g
aminorūgštys: 3,5·1800/100 = 63 g

Kilokalorijos pagal komponentą

dekstrozė: 315·3,4 = 1071 kcal
aminorūgštys: 63·4 = 252 kcal
lipidai: 100·2 = 200 kcal

Nebaltyminės kcal ir azotas

NPC = 1071 + 200 = 1271 kcal
N = 63/6,25 = 10,08 g

Santykis

NPC : N = 1271/10,08 = 126,1 ≈ 126 : 1

Atsakymas

NPC : N = 126

Maždaug 150 : 1 santykiai tipiški stabiliems pacientams; mažesni santykiai reiškia santykinai daugiau baltymų.

11.EKG ritmo juostos analizė

Atsakymas: QTc = 0,478 s

QT ir QTc: QT intervalas eina nuo QRS komplekso pradžios iki T dantelio pabaigos. Didėjant pulsui jis trumpėja, todėl pataisomas pagal dažnį naudojant R–R intervalą sekundėmis: Bazett QTc = QT/√RR ir Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett formulė – labiausiai paplitusi vadovėliuose; ji per daug pataiso esant dideliam pulsui, kai pirmenybė teikiama Fridericia. Ribos įvairiuose šaltiniuose skiriasi: QTc didesnis nei maždaug 0,45 s vyrams arba 0,46 s moterims paprastai vadinamas pailgėjusiu, o didesnis nei 0,50 s – žymiai pailgėjusiu.

Matuokite

QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 17 × 0,04 = 0,68 s

Fridericia formulė

QTc = 0,42/∛0,68 = 0,42/0,8794 = 0,478 s

Atsakymas

QTc = 0,478 s

Viršija įprastas ribas ir vyrams (apie 0,45 s), ir moterims (apie 0,46 s): pailgėjęs. (478 ms)

12.EKG ritmo juostos analizė

Atsakymas: polimorfinė skilvelinė tachikardija „torsades de pointes“

Daugiau skilvelinių ritmų: „torsades de pointes“ yra polimorfinė skilvelinė tachikardija, paprastai 150–250/min., kai platūs kompleksai keičia aukštį ir sukasi aplink izoliniją, kelis dūžius nukreipti aukštyn, paskui žemyn. Vadovėliuose ji siejama su pailgėjusiu QT intervalu, o gaivinimo gairėse jai skiriamas vaistas yra magnio sulfatas. Idioventrikulinis ritmas yra skilvelių pabėgimo ritmas: taisyklingas, platus QRS (0,12 s ar daugiau), be P dantelių, 20–40/min. (pagreitėjęs idioventrikulinis ritmas būna 40–100/min.). Monomorfinė skilvelinė tachikardija turi vienodus plačius kompleksus ir dažnį didesnį nei 100/min. Skilvelių virpėjimas yra chaotiškas, be pasikartojančio komplekso.

Penki žingsniai

1. Dažnis: labai greitas, kompleksai nutolę maždaug 6 mažų langelių (apie 250 per minutę).
2. Ritmas: greitas ir apytiksliai taisyklingas, bet kompleksų aukštis ir kryptis kinta pasikartojančiu verpstės pavidalu.
3. P dantelis: nustatyti negalima.
4. PR intervalas: išmatuoti negalima.
5. QRS: platus ir polimorfinis; kompleksai sukasi aplink izoliniją, kelis dūžius nukreipti aukštyn, paskui žemyn.

Interpretacija

polimorfinė skilvelinė tachikardija „torsades de pointes“

Atsakymas

polimorfinė skilvelinė tachikardija „torsades de pointes“

„Torsades de pointes“ yra polimorfinė VT, susijusi su pailgėjusiu QT intervalu. Tai tik atpažinimo pratimas.

13.Prioritetų nustatymas ir delegavimas

Atsakymas: A · Stop the infusion and remove the cannula

Kodėl tai yra atsakymas

A cool, pale, swollen site suggests infiltration. The nurse stops the infusion, removes the cannula, elevates the limb and restarts the IV at another site as needed.

Atsakymas

A · Stop the infusion and remove the cannula
14.Prioritetų nustatymas ir delegavimas

Atsakymas: B · Doing suctioning, turning and bathing all at the same time

Kodėl tai yra atsakymas

Clustering several stimulating activities can cause a sustained rise in intracranial pressure. Spacing care, keeping the neck straight and a calm environment help keep it down.

Atsakymas

B · Doing suctioning, turning and bathing all at the same time
15.Infekcijų kontrolė ir pacientų sauga

Atsakymas: B · Kraujotakos, jutimo ir odos už fiksavimo priemonės vertinimas

Kodėl tai yra atsakymas

Fiksuoti pacientai dažnai tikrinami dėl kraujotakos, jutimo, odos būklės, komforto, skysčių ir tualeto, o fiksavimo priemonė pagal tvarką reguliariais intervalais atlaisvinama judėjimui.

Atsakymas

B · Kraujotakos, jutimo ir odos už fiksavimo priemonės vertinimas
16.Infekcijų kontrolė ir pacientų sauga

Atsakymas: D · There are too few neutrophils to produce the usual inflammatory signs

Kodėl tai yra atsakymas

Classic signs of infection come from the inflammatory response, which depends on white blood cells. With very few neutrophils, fever may be the only early sign, so it must be taken seriously.

Atsakymas

D · There are too few neutrophils to produce the usual inflammatory signs
17.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai

Atsakymas: C · Padidėjęs amoniako kiekis serume

Kodėl tai yra atsakymas

Nepakankamai veikiančios kepenys negali paversti amoniako karbamidu, todėl amoniakas kaupiasi ir prisideda prie kepenų encefalopatijos. Laktuliozė dažnai naudojama amoniako pasisavinimui iš žarnyno mažinti.Patikrinta pagal: Ammonia Levels · MedlinePlus (NIH) (2026); Loss of brain function - liver disease · MedlinePlus (NIH) (2025)

Atsakymas

C · Padidėjęs amoniako kiekis serume
18.Laboratorinės reikšmės ir elektrolitai

Atsakymas: B · High potassium and high hematocrit

Kodėl tai yra atsakymas

Early after a burn, damaged cells release potassium, and plasma shifts into the tissues, which concentrates the blood and raises the hematocrit. Later, as fluid returns and the kidneys excrete potassium, hypokalemia can develop.Patikrinta pagal: High potassium level · MedlinePlus (NIH) (2025)

Atsakymas

B · High potassium and high hematocrit

ExamProblems · examproblems.com/courses/nursing-fundamentals