Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Statistik amalan berasaskan bukti
Sensitiviti dan spesifisiti
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Nilai ramalan
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Ketepatan
(a + d)/n
Nisbah kebolehjadian
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV pada prevalens p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds pasca-ujian = odds pra-ujian × LR
Lukis jadual 2 × 2 dan labelkan a, b, c dan d sebelum anda mengira.
Baca sensitiviti dan spesifisiti menurun lajur, nilai ramalan merentas baris.
Untuk prevalens yang lain, bayangkan 10 000 orang dan isi jadual dengan Se, Sp dan prevalens.
Untuk nisbah kebolehjadian, tukarkan kebarangkalian kepada odds, darabkan, dan tukar balik.
Untuk percubaan, cari EER dan CER dahulu; kemudian RR = EER/CER, ARR = CER − EER dan NNT = 1/ARR dibundarkan ke atas.
2Soalan latihan
1.Anatomi manusiaSederhana
Saraf kranial manakah yang mengawal kebanyakan otot ekspresi wajah?
ASaraf hipoglosal (XII)
BSaraf okulomotor (III)
CSaraf fasial (VII)
DSaraf trigeminal (V)
2.Anatomi manusiaSukar
Prolaps cakera pusat yang besar pada L4–L5 menyebabkan anestesia pelana, pengekalan kencing dan kelemahan kedua-dua kaki. Struktur manakah yang tertekan?
AKauda ekuina
BSaraf tunjang toraks
CSaraf siatik di punggung
DSaraf femoral
3.Fisiologi manusiaSederhana
Menurut hukum Poiseuille, jika jejari arteriol menjadi separuh, rintangannya terhadap aliran:
AMeningkat 4 kali ganda
BMenjadi separuh
CMeningkat kira-kira 16 kali ganda
DBerganda
4.Fisiologi manusiaSukar
Penyempitan arteriol eferen glomerulus, dengan arteriol aferen tidak berubah, cenderung untuk:
ATiada kesan langsung pada GFR
BMenurunkan tekanan kapilari glomerulus dan GFR
CMenaikkan tekanan kapilari glomerulus dan GFR
DMenghentikan penapisan sepenuhnya
5.MikrobiologiSederhana
Mengapakah liputan vaksinasi yang tinggi juga melindungi bayi yang terlalu muda untuk divaksin?
AOrang yang divaksin menyalurkan antibodi kepada semua orang yang ditemuinya
BVaksin membunuh patogen dalam persekitaran
CBayi secara semula jadi kebal terhadap semua penyakit yang boleh dicegah dengan vaksin
DLebih sedikit orang yang dapat menularkan jangkitan, maka ia kurang merebak
6.MikrobiologiSukar
Seorang dewasa muda dengan sakit tekak, demam dan nodus limfa yang bengkak diberi amoksisilin dan mengalami ruam yang meluas. Jangkitan manakah yang paling berkemungkinan?
AMononukleosis berjangkit yang disebabkan oleh virus Epstein–Barr
BTonsilitis streptokokus
CCacar air
DCampak
7.FarmakologiSederhana
Berapa lamakah, secara kira-kira, bagi ubat yang diberi pada selang masa tetap untuk mencapai keadaan mantap?
A10 separuh hayat
BBergantung pada saiz dos sahaja
C1 separuh hayat
D4 hingga 5 separuh hayat
8.FarmakologiSukar
Kodeina ditukar kepada morfin oleh CYP2D6. Apakah yang berlaku pada pesakit yang merupakan pemetabolisme ultra-pantas CYP2D6?
AKodeina dirembeskan tanpa berubah dalam air kencing
BKodeina hanya ditukar kepada sebatian tidak aktif
CKodeina memberi hampir tiada kelegaan sakit kerana sedikit morfin terbentuk
DLebih banyak morfin terbentuk, meningkatkan risiko ketoksikan opioid
9.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.56, PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) dan HCO₃⁻ 24 mmol/L. Gangguan utamanya ialah alkalosis respiratori. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.56PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
10.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis respiratori: pH 7.32, PaCO₂ 67 mmHg (8.9 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Gunakan peraturan ‘HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (akut) atau 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (kronik)’ untuk mengelaskannya. Klik jawapan anda.
pH 7.32PaCO₂ 67 mmHg (8.9 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1akut
2kronik
3akut di atas kronik
11.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1aritmia sinus
2rentak sinus normal
3bigemini ventrikel
4fibrilasi atrium
12.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Pesakit ini mempunyai perentak jantung. Tafsirkan jalur petunjuk II. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak perentak ventrikel
2rentak perentak, kegagalan menangkap
3blok AV darjah ketiga (lengkap)
4rentak sinus dengan QRS lebar
13.Statistik amalan berasaskan buktiSederhana
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Dalam satu kohort, kumpulan orang diikuti selama tempoh yang berbeza (lihat jadual: bilangan orang dan tahun susulan bagi setiap satu). Semasa susulan, 20 kes baharu berlaku. Cari kadar insiden IR bagi setiap 1000 orang-tahun. Bundarkan kepada satu tempat perpuluhan.
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Seorang pesakit mempunyai kebarangkalian pra-ujian 60% untuk sesuatu penyakit. Satu ujian dengan sensitiviti 75% dan spesifisiti 62% memberikan keputusan positif. Cari kebarangkalian pasca-ujian p′ bagi penyakit itu sebagai peratusan. Bundarkan kepada satu tempat perpuluhan.
pra-ujian 60%Se = 75%Sp = 62%positif
p′ = %
3Larutan
1.Anatomi manusia
Jawapan: C · Saraf fasial (VII)
Mengapa ini jawapannya
Saraf fasial (saraf kranial VII) membekalkan otot ekspresi wajah. Kerosakannya menyebabkan lumpuh muka, seperti dalam lumpuh Bell.
Jawapan
C · Saraf fasial (VII)
2.Anatomi manusia
Jawapan: A · Kauda ekuina
Mengapa ini jawapannya
Di bawah L1–L2 kanal mengandungi kauda ekuina. Tekanan pusat pada akar lumbar dan sakral ini menyebabkan sindrom kauda ekuina, kecemasan pembedahan.
Jawapan
A · Kauda ekuina
3.Fisiologi manusia
Jawapan: C · Meningkat kira-kira 16 kali ganda
Mengapa ini jawapannya
Rintangan berkadar dengan 1/r⁴, maka mengurangkan jejari separuh menaikkan rintangan sebanyak 2⁴ = 16. Inilah sebabnya perubahan kecil pada garis pusat arteriol mengawal aliran darah dengan begitu kuat.
Jawapan
C · Meningkat kira-kira 16 kali ganda
4.Fisiologi manusia
Jawapan: C · Menaikkan tekanan kapilari glomerulus dan GFR
Mengapa ini jawapannya
Penyempitan eferen menahan darah dalam glomerulus, menaikkan tekanan dan GFR-nya. Angiotensin II bertindak sedemikian, itulah sebabnya perencat ACE boleh menurunkan GFR.
Jawapan
C · Menaikkan tekanan kapilari glomerulus dan GFR
5.Mikrobiologi
Jawapan: D · Lebih sedikit orang yang dapat menularkan jangkitan, maka ia kurang merebak
Mengapa ini jawapannya
Apabila cukup ramai orang kebal, rantaian penularan terputus dan patogen jarang sampai kepada orang yang mudah terdedah, seperti bayi kecil atau pesakit imunosupresi.
Jawapan
D · Lebih sedikit orang yang dapat menularkan jangkitan, maka ia kurang merebak
6.Mikrobiologi
Jawapan: A · Mononukleosis berjangkit yang disebabkan oleh virus Epstein–Barr
Mengapa ini jawapannya
Demam kelenjar disebabkan oleh EBV. Ramai pesakit yang diberi amoksisilin semasa sakit mengalami ruam. Antibiotik tidak membantu kerana puncanya virus.
Jawapan
A · Mononukleosis berjangkit yang disebabkan oleh virus Epstein–Barr
7.Farmakologi
Jawapan: D · 4 hingga 5 separuh hayat
Mengapa ini jawapannya
Dengan pemberian berulang, paras menghampiri keadaan mantap selepas kira-kira 4–5 separuh hayat, apa pun dosnya. Dos pemuat boleh digunakan untuk mencapainya lebih cepat.
Jawapan
D · 4 hingga 5 separuh hayat
8.Farmakologi
Jawapan: D · Lebih banyak morfin terbentuk, meningkatkan risiko ketoksikan opioid
Mengapa ini jawapannya
Pemetabolisme ultra-pantas menukar lebih banyak kodeina kepada morfin, yang boleh menyebabkan kemurungan pernafasan. Pemetabolisme lemah membentuk sedikit morfin dan mendapat kelegaan sakit yang kurang. Ini contoh klasik farmakogenetik.
Jawapan
D · Lebih banyak morfin terbentuk, meningkatkan risiko ketoksikan opioid
9.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: tanpa pampasan
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.56: alkalemia (di atas 7.45)
PaCO₂ 28 mmHg: rendah (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: biasa (22–26)
Pampasan
tanpa pampasan
Jawapan
tanpa pampasan
10.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: kronik
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
HCO₃⁻ yang dijangka
akut: 24 + 1·2.7 = 26.7 mmol/L
kronik: 24 + 3.5·2.7 = 33.45 mmol/L
Bandingkan
terukur: 33 mmol/L → kronik
Jawapan
kronik
11.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: bigemini ventrikel
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
Lima langkah
1. Kadar: 8 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 80 seminit.
2. Rentak: tidak teratur secara berkala, R–R pendek dan panjang berselang-seli (0.44 s dan 1.24 s).
3. Gelombang P: tegak sebelum setiap QRS yang sempit; tiada sebelum denyutan awal yang lebar.
4. Sela PR: 0.14 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.08 s dalam denyutan sinus; denyutan awal adalah lebar (0.14 s) dan ganjil, dengan gelombang T menghala ke arah bertentangan.
Tafsiran
bigemini ventrikel
Jawapan
bigemini ventrikel
12.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak perentak ventrikel
Rentak perentak: impuls perentak jantung kelihatan sebagai spike perentak menegak yang sempit. Selepas spike ventrikel, QRS lebar (0.12 s atau lebih), kerana impuls merebak dari wayar perentak melalui otot dan bukan melalui sistem konduksi; dengan perentakan ventrikel kanan ia selalunya kebanyakannya negatif dalam petunjuk II. Spike sebelum setiap gelombang P bermakna perentakan atrium, dan perentak jantung dua ruang (AV) menunjukkan spike atrium dan gelombang P, kemudian, selepas lengah AV yang diprogramkan, spike ventrikel dan QRS yang lebar. Tangkapan bermakna setiap spike diikuti oleh depolarisasi. Kegagalan menangkap ialah spike tanpa gelombang P atau QRS selepasnya; kegagalan mengesan (spike yang tidak mengendahkan denyutan pesakit sendiri) dan kegagalan berentak (tiada spike apabila ia sepatutnya ada) ialah kerosakan klasik yang lain.
3. Gelombang P: tiada kelihatan; spike perentak yang tajam muncul sejurus sebelum setiap QRS.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.16 s, lebar, dan setiap spike diikuti oleh QRS (tangkapan).
Tafsiran
rentak perentak ventrikel
Jawapan
rentak perentak ventrikel
QRS yang direntak memang lebar secara semula jadi; jangan panggil ia blok berkas cabang atau rentak ventrikel.
13.Statistik amalan berasaskan bukti
Jawapan: IR = 17 bagi setiap 1000 orang-tahun
Nisbah kebolehjadian dan ukuran risiko: LR+ = sensitiviti/(1 − spesifisiti), LR− = (1 − sensitiviti)/spesifisiti. Dalam percubaan, EER dan CER ialah kadar kejadian dengan dan tanpa rawatan: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER dan NNT = 1/ARR, dibundarkan ke atas. Dalam kajian kes-kawalan hanya nisbah odds OR = ad/(bc) boleh digunakan. Kadar insiden = kes baharu/orang-masa.
Orang-tahun
PY = 110·2.5 + 80·2.5 + 280·2.5 = 1175
Kadar insiden
IR = 20/1175·1000 = 17 bagi setiap 1000 orang-tahun
Jawapan
IR = 17 bagi setiap 1000 orang-tahun
14.Statistik amalan berasaskan bukti
Jawapan: p′ = 74.8 %
Nilai ramalan bergantung pada prevalens: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) dan NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Dengan nisbah kebolehjadian: odds pra-ujian = p/(1 − p), odds pasca-ujian = odds pra-ujian × LR, kebarangkalian = odds/(1 + odds). Bagi populasi N, positif benar = N·p·Se dan positif palsu = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), dibundarkan ke atas.