Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Statistik amalan berasaskan bukti
Sensitiviti dan spesifisiti
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Nilai ramalan
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Ketepatan
(a + d)/n
Nisbah kebolehjadian
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV pada prevalens p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds pasca-ujian = odds pra-ujian × LR
Lukis jadual 2 × 2 dan labelkan a, b, c dan d sebelum anda mengira.
Baca sensitiviti dan spesifisiti menurun lajur, nilai ramalan merentas baris.
Untuk prevalens yang lain, bayangkan 10 000 orang dan isi jadual dengan Se, Sp dan prevalens.
Untuk nisbah kebolehjadian, tukarkan kebarangkalian kepada odds, darabkan, dan tukar balik.
Untuk percubaan, cari EER dan CER dahulu; kemudian RR = EER/CER, ARR = CER − EER dan NNT = 1/ARR dibundarkan ke atas.
2Soalan latihan
1.Anatomi manusiaSederhana
Di manakah saraf tunjang biasanya berakhir pada orang dewasa?
APada koksiks
BPada aras vertebra L1–L2
CPada aras sakrum
DPada aras T10
2.Anatomi manusiaSukar
Semasa tusukan lumbar, ligamen manakah yang terakhir ditembusi sebelum jarum memasuki ruang epidural?
ALigamentum flavum
BLigamen interspinus
CLigamen supraspinus
DLigamen longitudinal posterior
3.Fisiologi manusiaSederhana
Mengapakah otot jantung tidak boleh mengalami tetanus seperti otot rangka?
AIa hanya dikawal oleh hormon
BIa tidak mempunyai kalsium dalam retikulum sarkoplasma
CIa tidak berjalur
DTempoh refraktorinya yang panjang berlangsung hampir sama lama dengan pengecutan
4.Fisiologi manusiaSukar
Pesakit dengan ketoasidosis diabetes bernafas dalam dan pantas. Corak apakah yang dijangka pada gas darah?
ApH rendah, bikarbonat tinggi dan PaCO₂ tinggi
BpH tinggi, bikarbonat rendah dan PaCO₂ rendah
CpH rendah, bikarbonat rendah dan PaCO₂ rendah
DpH rendah, bikarbonat normal dan PaCO₂ tinggi
5.MikrobiologiSederhana
Apakah tempoh pengeraman (inkubasi)?
AMasa yang diperlukan kultur di makmal
BMasa yang diambil oleh antibiotik untuk berkesan
CMasa antara jangkitan dan gejala pertama
DMasa pesakit kekal berjangkit kepada orang lain
6.MikrobiologiSukar
Kultur darah positif menunjukkan kokus Gram-positif berkelompok. Organisma manakah yang paling berkemungkinan?
ANeisseria
BEnterococcus dalam rantai pendek
CStreptococcus
DStaphylococcus
7.FarmakologiSederhana
Pecahan ubat dalam plasma yang manakah boleh sampai ke reseptor dan menghasilkan kesan?
APecahan terikat pada albumin
BPecahan terikat pada globulin
CPecahan tersimpan dalam sel darah merah
DPecahan tidak terikat (bebas)
8.FarmakologiSukar
A nurse gave a patient ten times the prescribed dose of hydromorphone. The patient is currently alert. What is the most appropriate sequence of actions?
AGive another dose later to balance it out
BChange the chart so that it shows the correct dose, and continue to monitor
CSay nothing because the patient is alert
DMonitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
9.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.42, PaCO₂ 53 mmHg (7.1 kPa) dan HCO₃⁻ 33 mmol/L. Gangguan utamanya ialah alkalosis metabolik. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.42PaCO₂ 53 mmHg (7.1 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
10.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik: pH 7.22, PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Bandingkan PaCO₂ terukur dengan rumus Winter. Klik tafsiran anda.
pH 7.22PaCO₂ 20 mmHg (2.7 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1pampasan yang sesuai
2asidosis respiratori tambahan
3alkalosis respiratori tambahan
11.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1bradikardia sinus
2rentak sinus dengan PVC
3rentak sinus dengan penahanan sinus
4blok AV darjah kedua jenis II
12.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan masalah konduksi antara atrium dengan ventrikel. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1blok AV darjah kedua jenis II
2blok AV darjah kedua jenis I (Wenckebach)
3bradikardia sinus
4blok AV darjah pertama
13.Statistik amalan berasaskan buktiSederhana
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Satu ujian mempunyai sensitiviti 61% dan spesifisiti 65%. Cari nisbah kebolehjadian positif LR+. Bundarkan kepada dua tempat perpuluhan.
Se = 61%Sp = 65%
LR+ =
14.Statistik amalan berasaskan buktiSukar
Latihan (nilai rekaan, bukan panduan klinikal). Satu ujian saringan mempunyai sensitiviti 94% dan spesifisiti 97%. Ia digunakan dalam populasi dengan prevalens 3%. Cari nilai ramalan positif PPV sebagai peratusan. Bundarkan kepada satu tempat perpuluhan.
Se = 94%Sp = 97%p = 3%
PPV = %
3Larutan
1.Anatomi manusia
Jawapan: B · Pada aras vertebra L1–L2
Mengapa ini jawapannya
Pada orang dewasa saraf tunjang berakhir di konus medularis berhampiran L1–L2. Di bawahnya terdapat kauda ekuina, sebab itulah tusukan lumbar dilakukan pada L3–L4 atau L4–L5.
Jawapan
B · Pada aras vertebra L1–L2
2.Anatomi manusia
Jawapan: A · Ligamentum flavum
Mengapa ini jawapannya
Jarum melalui kulit, ligamen supraspinus dan interspinus, kemudian ligamentum flavum ke dalam ruang epidural, seterusnya dura dan araknoid ke dalam ruang subaraknoid.
Jawapan
A · Ligamentum flavum
3.Fisiologi manusia
Jawapan: D · Tempoh refraktorinya yang panjang berlangsung hampir sama lama dengan pengecutan
Mengapa ini jawapannya
Dataran potensi tindakan jantung memberikan tempoh refraktori yang panjang, maka otot mengendur sebelum ia boleh dirangsang semula. Ini membolehkan jantung terisi semula.
Jawapan
D · Tempoh refraktorinya yang panjang berlangsung hampir sama lama dengan pengecutan
4.Fisiologi manusia
Jawapan: C · pH rendah, bikarbonat rendah dan PaCO₂ rendah
Mengapa ini jawapannya
Keto-asid menggunakan bikarbonat, menyebabkan asidosis metabolik. Pernafasan Kussmaul menurunkan PaCO₂ sebagai pengimbangan respiratori.
Jawapan
C · pH rendah, bikarbonat rendah dan PaCO₂ rendah
5.Mikrobiologi
Jawapan: C · Masa antara jangkitan dan gejala pertama
Mengapa ini jawapannya
Tempoh pengeraman bermula dari pendedahan hingga permulaan gejala. Kadangkala orang sudah boleh menularkan jangkitan semasa tempoh ini.
Jawapan
C · Masa antara jangkitan dan gejala pertama
6.Mikrobiologi
Jawapan: D · Staphylococcus
Mengapa ini jawapannya
Stafilokokus tumbuh dalam kelompok seperti buah anggur; streptokokus dan enterokokus dalam rantai atau berpasangan. Neisseria ialah diplokokus Gram-negatif.
Jawapan
D · Staphylococcus
7.Farmakologi
Jawapan: D · Pecahan tidak terikat (bebas)
Mengapa ini jawapannya
Hanya ubat bebas boleh meresap ke dalam tisu, bertindak pada reseptor dan dimetabolismekan atau dirembeskan. Ubat terikat protein bertindak sebagai takungan.
Jawapan
D · Pecahan tidak terikat (bebas)
8.Farmakologi
Jawapan: D · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
Mengapa ini jawapannya
The patient may become sedated and develop respiratory depression later, so close monitoring and a ready antidote are needed. The prescriber is informed, the patient is told honestly, and the error is reported to improve the system.
Jawapan
D · Monitor closely, have naloxone ready, inform the prescriber and report
9.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan penuh
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.42: dalam lingkungan 7.35–7.45
PaCO₂ 53 mmHg: tinggi (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: tinggi (22–26)
Pampasan
Secara klinikal, semak juga pampasan dijangka: bagi alkalosis metabolik PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21 = 42.1–46.1 mmHg, jadi nilai 53 mmHg yang diukur menunjukkan asidosis respiratori tambahan (gangguan campuran). Jawapan di atas ialah klasifikasi peperiksaan ROME.
pampasan penuh
Jawapan
pampasan penuh
10.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: pampasan yang sesuai
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
1.5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Bandingkan
terukur: 20 mmHg → pampasan yang sesuai
Jawapan
pampasan yang sesuai
11.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak sinus dengan penahanan sinus
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC. Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
Lima langkah
1. Kadar: 6 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 60 seminit.
2. Rentak: sekata (R–R 0.80 s) kecuali satu jeda 2.00 s, yang bukan nombor bulat kitaran P–P.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS; tiada gelombang P langsung semasa jeda.
4. Sela PR: 0.14 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
rentak sinus dengan penahanan sinus
Jawapan
rentak sinus dengan penahanan sinus
12.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV darjah kedua jenis II
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Lima langkah
1. Kadar: 5 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 50 seminit.
2. Rentak: gelombang P teratur; R–R teratur kecuali jeda panjang di mana QRS tiada.
3. Gelombang P: tegak dan teratur (P–P 0.84 s, 71 seminit); satu P dalam setiap 3 tidak diikuti oleh QRS.
4. Sela PR: malar pada 0.20 s dalam denyutan yang dikonduksikan.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
blok AV darjah kedua jenis II
Jawapan
blok AV darjah kedua jenis II
Blok jenis II dan darjah ketiga ialah blok yang boleh tiba-tiba berkembang, maka buku teks meletakkannya lebih serius daripada jenis I.
13.Statistik amalan berasaskan bukti
Jawapan: LR+ = 1.74
Nisbah kebolehjadian dan ukuran risiko: LR+ = sensitiviti/(1 − spesifisiti), LR− = (1 − sensitiviti)/spesifisiti. Dalam percubaan, EER dan CER ialah kadar kejadian dengan dan tanpa rawatan: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER dan NNT = 1/ARR, dibundarkan ke atas. Dalam kajian kes-kawalan hanya nisbah odds OR = ad/(bc) boleh digunakan. Kadar insiden = kes baharu/orang-masa.
Nisbah kebolehjadian positif
LR+ = 0.61/(1 − 0.65) = 1.743 ≈ 1.74
Jawapan
LR+ = 1.74
14.Statistik amalan berasaskan bukti
Jawapan: PPV = 49.2 %
Nilai ramalan bergantung pada prevalens: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) dan NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Dengan nisbah kebolehjadian: odds pra-ujian = p/(1 − p), odds pasca-ujian = odds pra-ujian × LR, kebarangkalian = odds/(1 + odds). Bagi populasi N, positif benar = N·p·Se dan positif palsu = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), dibundarkan ke atas.
Positif benar dan palsu (bagi setiap orang)
Se·p = 0.94·0.03 = 0.0282
(1 − Sp)·(1 − p) = 0.03·0.97 = 0.0291
Nilai ramalan positif
PPV = 0.0282/(0.0282 + 0.0291) = 0.4921 ≈ 49.2%
Jawapan
PPV = 49.2%
Semakin rendah prevalens, semakin rendah PPV bagi ujian yang sama.