Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Which instruction from the registered nurse to a healthcare assistant (unlicensed assistive personnel) caring for a patient with COPD is most appropriate?
A"Turn his oxygen up to whatever he needs if he looks short of breath."
B"Listen to his chest after lunch and let me know what you can hear."
C"Teach him how to use his new inhaler this afternoon after his rest."
D"Tell me straight away if his SpO₂ is under 88% or he is more breathless."
Seorang pesakit hipotiroidisme yang tidak mengambil ubat selama berminggu-minggu dimasukkan ke wad dalam keadaan hipotermia dan mengantuk, dengan nadi 46/min, natrium rendah dan PaCO₂ meningkat. Keadaan manakah yang paling mungkin?
Four hours after surgery, a catheterised patient's urine output has been 10 mL/h for two hours. Vital signs are stable. What should the nurse check first?
AThe time the patient last ate
BYesterday's chest X-ray and blood gas results
CThat the catheter and tubing are not kinked or blocked
DWhether the patient wants a cup of tea
7.Kejururawatan klinikalSederhana
When is a rapid-acting insulin such as insulin aspart usually given?
ATwo hours after finishing a meal
BOnce a week
CJust before or with a meal
DOnly at bedtime
8.Kejururawatan klinikalSukar
Pesakit dengan kateter vena pusat tiba-tiba menjadi sesak nafas dan hipotensi semasa talian diputuskan dengan pesakit duduk tegak. Komplikasi manakah yang paling mungkin?
AFlebitis
BHipoglisemia
CPneumonia
DEmbolisme udara
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Hemoglobin seorang pesakit ialah 7.8 g/dL (78 g/L). Dapatan manakah yang dijangka oleh jururawat?
ASakit kepala, mimisan dan muka merah
BKadar denyutan jantung perlahan, kulit kemerahan dan tekanan darah tinggi
CKeletihan, pucat, kadar denyutan jantung yang laju dan sesak nafas apabila bergerak
DGatal, kulit kuning dan air kencing gelap
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Seorang pesakit hiponatremia kronik (natrium 118 mEq/L) sedang dirawat. Mengapakah natrium mesti dinaikkan secara perlahan?
APembetulan pantas menyebabkan natrium jatuh semula dengan lebih rendah
BIa boleh menyebabkan demielinasi osmotik, kecederaan otak yang serius
CPembetulan perlahan hanya diperlukan untuk mengurangkan kos hospital
DPembetulan pantas menyebabkan hipokalemia, yang merupakan satu-satunya risiko
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Nilai latihan: Na⁺ 151 mmol/L, glukosa 4.5 mmol/L dan urea 24.2 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.
Na⁺ 151 mmol/Lglukosa 4.5 mmol/Lurea 24.2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis respiratori: pH 7.29, PaCO₂ 62 mmHg (8.3 kPa), HCO₃⁻ 29 mmol/L. Gunakan peraturan ‘HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (akut) atau 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (kronik)’ untuk mengelaskannya. Klik jawapan anda.
pH 7.29PaCO₂ 62 mmHg (8.3 kPa)HCO₃⁻ 29 mmol/L
1akut
2kronik
3akut di atas kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak sinus normal
2aritmia sinus
3rentak sinus dengan PVC
4rentak sinus dengan penahanan sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Kenal pasti rentak pada jalur lead II ini. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1torsades de pointes
2fibrilasi ventrikel
3asistol
4fibrilasi atrium
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Which telephone call should a clinic nurse return first?
AAn adult asking for a repeat prescription for a statin
BA parent of a 6-week-old with a temperature of 38.3 °C
CAn adult who wants to move a routine blood test appointment
DA parent of a 5-year-old with a runny nose for two days
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient is bleeding internally after a fall. Which finding is usually an early sign of hypovolemic shock?
ALoss of consciousness with gasping breaths
BA very low blood pressure with fixed, dilated pupils
CA slow heart rate with warm, dry, flushed skin and a normal blood pressure throughout
DRestlessness and a rising heart rate while the blood pressure is still normal
Jawapan: A · Discuss switching medicine with the prescriber before trying to conceive
Mengapa ini jawapannya
ACE inhibitors and ARBs are contraindicated in pregnancy because they can damage fetal kidneys and cause other harm. Women of childbearing age should be counselled and switched to a suitable alternative, such as labetalol or nifedipine, before conception or as soon as pregnancy is confirmed.
Jawapan
A · Discuss switching medicine with the prescriber before trying to conceive
Jawapan: D · "Tell me straight away if his SpO₂ is under 88% or he is more breathless."
Mengapa ini jawapannya
Delegated tasks should come with specific parameters for reporting. Changing oxygen therapy, chest assessment and patient teaching need a registered nurse's knowledge and judgement. Clear reporting instructions keep the patient safe.
Jawapan
D · "Tell me straight away if his SpO₂ is under 88% or he is more breathless."
Jawapan: B · Ia terutamanya menjejaskan warga emas dengan diabetes jenis 2, dalam tempoh beberapa hari
Mengapa ini jawapannya
HHS berkembang dalam tempoh beberapa hari, selalunya dicetuskan oleh jangkitan, dengan hiperglisemia melampau, osmolaliti sangat tinggi dan dehidrasi yang mendalam, kerap dengan kekeliruan. Insulin yang mencukupi hadir untuk mencegah ketosis ketara. Kematian lebih tinggi daripada DKA, dan terdapat risiko trombosis yang tinggi.
Jawapan
B · Ia terutamanya menjejaskan warga emas dengan diabetes jenis 2, dalam tempoh beberapa hari
Koma miksedema hadir dengan kesedaran menurun, hipotermia, bradikardia, hipoventilasi, hiponatremia dan hipoglisemia, selalunya dicetuskan oleh jangkitan atau rawatan yang tertinggal. Ia memerlukan penjagaan kritikal, hormon tiroid IV, perlindungan steroid sehingga insufisiensi adrenal disingkirkan, pemanasan semula pasif dan penjagaan yang rapi dengan sedatif.
Jawapan: B · Bring their CPAP machine to use after surgery
Mengapa ini jawapannya
OSA increases the risk of airway obstruction and respiratory depression after anaesthesia, especially with opioids. Using CPAP, careful opioid use, sitting up and close monitoring reduce this risk.
Jawapan: C · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
Mengapa ini jawapannya
A sudden low output may be due to a kinked tube or blocked catheter. If drainage is normal, hypovolaemia or kidney injury is considered and the team is informed, with a fluid assessment.
Jawapan
C · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Just before or with a meal
Mengapa ini jawapannya
Rapid-acting insulins start working within minutes, so they are given with meals to match the glucose rise. Giving the dose without eating risks hypoglycaemia.
Jawapan
C · Just before or with a meal
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Embolisme udara
Mengapa ini jawapannya
Embolisme udara boleh berlaku apabila talian pusat terbuka kepada udara. Cepit talian, baringkan pesakit pada sisi kiri dengan kepala ke bawah jika boleh, beri oksigen aliran tinggi dan panggil bantuan.
Jawapan
D · Embolisme udara
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Keletihan, pucat, kadar denyutan jantung yang laju dan sesak nafas apabila bergerak
Mengapa ini jawapannya
Anemia mengurangkan penghantaran oksigen. Jantung berdegup lebih laju untuk menampung, dan pesakit berasa letih dan sesak nafas semasa aktiviti serta kelihatan pucat. Anemia teruk boleh menyebabkan sakit dada pada orang dengan penyakit jantung.Disemak dengan:Anemia · MedlinePlus (NIH) (2026)
Jawapan
C · Keletihan, pucat, kadar denyutan jantung yang laju dan sesak nafas apabila bergerak
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Ia boleh menyebabkan demielinasi osmotik, kecederaan otak yang serius
Mengapa ini jawapannya
Apabila hiponatremia berkembang secara perlahan, sel otak menyesuaikan diri. Menaikkan natrium terlalu cepat mengecutkannya dan boleh merosakkan mielin sel saraf (demielinasi osmotik). Banyak garis panduan menghadkan kenaikan kepada kira-kira 8–10 mEq/L dalam 24 jam.Disemak dengan:Osmotic demyelination syndrome · MedlinePlus (NIH) (2026)
Jawapan
B · Ia boleh menyebabkan demielinasi osmotik, kecederaan otak yang serius
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Osm = 331 mOsm/kg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Osmolaliti terhitung
Osm = 2·151 + 4.5 + 24.2 = 330.7 ≈ 331 mOsm/kg
Jawapan
Osm = 331 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: akut di atas kronik
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
HCO₃⁻ yang dijangka
akut: 24 + 1·2.2 = 26.2 mmol/L
kronik: 24 + 3.5·2.2 = 31.7 mmol/L
Bandingkan
terukur: 29 mmol/L → akut di atas kronik
Jawapan
akut di atas kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak sinus dengan penahanan sinus
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC. Takikardia kompleks sempit dan jeda: takikardia supraventrikel (SVT) ialah takikardia sekata pada kira-kira 150–250/min dengan kompleks QRS sempit; gelombang P biasanya tidak kelihatan kerana tersembunyi dalam kompleks QRS atau gelombang T. Takikardia sinus pada orang dewasa yang berehat biasanya di bawah kira-kira 150/min dan mempunyai gelombang P yang kelihatan sebelum setiap QRS; kepakan atrium dengan konduksi 2:1 sering berjalan pada kira-kira 150/min dan menunjukkan gelombang gigi gergaji. Dalam penahanan sinus, nod sinus berhenti menjana buat seketika: satu jeda tanpa gelombang P dan tanpa QRS yang panjangnya bukan nombor bulat kitaran P–P (jeda tepat dua atau tiga kitaran menunjukkan blok keluar sinus sebaliknya).
Lima langkah
1. Kadar: 6 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 60 seminit.
2. Rentak: sekata (R–R 0.80 s) kecuali satu jeda 2.00 s, yang bukan nombor bulat kitaran P–P.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS; tiada gelombang P langsung semasa jeda.
4. Sela PR: 0.18 s, malar, dalam lingkungan 0.12–0.20 s.
5. QRS: 0.10 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
rentak sinus dengan penahanan sinus
Jawapan
rentak sinus dengan penahanan sinus
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: fibrilasi ventrikel
Rentak ventrikel: takikardia ventrikel ialah rentetan tiga atau lebih kompleks lebar (0.12 s atau lebih) berturut-turut pada lebih daripada 100/min, biasanya 150–250/min, teratur, tanpa gelombang P yang berkaitan. Fibrilasi ventrikel ialah gelombang yang kacau-bilau dan tidak teratur tanpa gelombang P, kompleks QRS atau gelombang T yang dapat dikenal pasti dan tiada kadar yang boleh dikira. Asistol ialah garisan yang hampir rata tanpa aktiviti ventrikel; garisan rata sentiasa disahkan dengan memeriksa pesakit, lead dan gandaan serta lead kedua. Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan dan asistol bukan.
Lima langkah
1. Kadar: tiada kadar ventrikel yang boleh dikira.
2. Rentak: kacau-bilau, tiada corak berulang.
3. Gelombang P: tiada yang dapat dikenal pasti.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: tiada kompleks QRS.
Tafsiran
fibrilasi ventrikel
Jawapan
fibrilasi ventrikel
Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan. Ini hanyalah latihan mengenal pasti.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · A parent of a 6-week-old with a temperature of 38.3 °C
Mengapa ini jawapannya
A fever in an infant under about 3 months old needs urgent assessment, because serious bacterial infection is more likely and signs can be subtle. The other calls are routine.
Jawapan
B · A parent of a 6-week-old with a temperature of 38.3 °C
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Restlessness and a rising heart rate while the blood pressure is still normal
Mengapa ini jawapannya
In early shock, the body keeps the blood pressure up by raising the heart rate and narrowing vessels, so restlessness and tachycardia appear first. A falling blood pressure is a later sign.
Jawapan
D · Restlessness and a rising heart rate while the blood pressure is still normal