Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit asma mempunyai aliran puncak 40% daripada yang terbaik, kadar pernafasan 28/min dan tidak dapat menghabiskan ayat. SpO₂ ialah 94%. Bagaimanakah serangan ini patut dikelaskan?
Seorang pesakit mengalami episod sakit kepala teruk, berpeluh, jantung berdebar-debar dan tekanan darah yang sangat tinggi. Keadaan manakah yang patut dipertimbangkan?
A patient's ileostomy output is 2.5 L a day. They feel tired and dizzy and are drinking large amounts of water. Which advice is usually appropriate?
AEat only fruit and fruit juice
BDrink even more plain water and tea to replace the losses
CStop all drinking for 24 hours
DLimit plain drinks and use an oral rehydration solution
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Which side effects are common after high doses of salbutamol (albuterol)?
AHair loss and weight gain
BTremor and a fast heart rate
CBradycardia and drowsiness
DConstipation and urinary retention
8.Kejururawatan klinikalSukar
Why is a large pleural effusion drained slowly rather than all at once?
AFluid drained quickly turns into blood
BSlow drainage stops the patient needing oxygen
CRapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
DQuick drainage causes the effusion to spread to the other lung
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A breathless patient in the emergency department has a BNP below 100 pg/mL. What does this suggest?
ASevere heart failure is certainly the cause of the problem
BThe patient has had a myocardial infarction in the past day
CThe kidneys are failing and the patient needs dialysis
DHeart failure is an unlikely cause of the breathlessness
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient with severe sepsis is oozing blood from IV sites. Platelets 40 × 10³/µL, fibrinogen low, D-dimer very high, PT and aPTT both prolonged. Which condition fits best?
AHeparin-induced thrombocytopenia (HIT)
BDisseminated intravascular coagulation (DIC)
CImmune thrombocytopenic purpura (ITP)
DHemophilia A (factor VIII deficiency)
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Nilai latihan: Na⁺ 149 mmol/L, glukosa 30.4 mmol/L dan urea 20.1 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.
Na⁺ 149 mmol/Lglukosa 30.4 mmol/Lurea 20.1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik: pH 7.09, PaCO₂ 41 mmHg (5.5 kPa), HCO₃⁻ 12 mmol/L. Bandingkan PaCO₂ terukur dengan rumus Winter. Klik tafsiran anda.
pH 7.09PaCO₂ 41 mmHg (5.5 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1pampasan yang sesuai
2asidosis respiratori tambahan
3alkalosis respiratori tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Bazett QTc = QT/√RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan masalah konduksi antara atrium dengan ventrikel. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1blok AV darjah kedua jenis II
2bradikardia sinus
3blok AV darjah kedua jenis I (Wenckebach)
4blok AV darjah ketiga (lengkap)
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Before accessing a central venous catheter, what should the nurse do to prevent infection?
ATouch the hub to check it is clean
BRinse the hub with tap water and dry it
CBlow on the hub to remove any dust before connecting the syringe or line
DScrub the hub with an antiseptic such as chlorhexidine and let it dry
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
An RN sees an LPN/LVN crushing an extended-release metoprolol tablet to mix with applesauce. What should the RN do?
AReport the LPN/LVN at the end of the month without saying anything now
BStop the LPN/LVN and contact the prescriber or pharmacist about another form
CTell the LPN/LVN to give half of the crushed tablet now and the other half at lunchtime
DLet the LPN/LVN continue, since crushing makes the tablet easier to swallow
Jawapan: D · Raised above the level of the heart when resting
Mengapa ini jawapannya
Elevating the legs above heart level reduces venous pressure and oedema. Compression therapy, walking and avoiding long periods of standing also help. By contrast, patients with arterial disease often find that lowering the legs eases pain.
Jawapan
D · Raised above the level of the heart when resting
Dalam garis panduan biasa (contohnya BTS/SIGN), aliran puncak 33–50% daripada yang terbaik, kadar pernafasan 25/min atau lebih, kadar jantung 110/min atau lebih atau ketidakupayaan menghabiskan ayat menunjukkan asma teruk akut. Ciri yang mengancam nyawa termasuk aliran puncak di bawah 33%, SpO₂ di bawah 92%, dada senyap, sianosis, keletihan atau kekeliruan; asma yang nyaris membawa maut bermaksud PaCO₂ meningkat atau keperluan pengudaraan.
Jawapan: B · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often
Mengapa ini jawapannya
Non-drug measures are the mainstay of delirium care: glasses and hearing aids, clocks and calendars, familiar faces, good sleep, hydration, mobility and treating the cause. Restraints and frequent moves make delirium worse.
Jawapan
B · Use glasses and hearing aids and reorient the patient often
Feokromositoma ialah tumor yang merembeskan katekolamin, biasanya daripada medula adrenal. Ia menyebabkan hipertensi episodik, sakit kepala, berpeluh dan takikardia. Sebelum pembedahan, sekatan alfa dimulakan sebelum sebarang penyekat beta, kerana sekatan beta sahaja boleh menyebabkan krisis hipertensif.
Jawapan: C · Emptying the pouch and measuring the output
Mengapa ini jawapannya
Emptying and measuring output is a routine task. Assessment of the stoma, teaching and decisions about treatment remain with the registered nurse, who reviews the recorded output.
Jawapan: D · Limit plain drinks and use an oral rehydration solution
Mengapa ini jawapannya
In high-output stomas, hypotonic drinks increase sodium loss through the stoma. Restricting them and using a glucose–salt oral rehydration solution, with antimotility drugs as prescribed and medical review, helps correct dehydration.
Jawapan
D · Limit plain drinks and use an oral rehydration solution
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Tremor and a fast heart rate
Mengapa ini jawapannya
Salbutamol is a beta2-agonist and can cause tremor, tachycardia and palpitations. High doses can also lower serum potassium.
Jawapan
B · Tremor and a fast heart rate
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
Mengapa ini jawapannya
Draining a large volume quickly can cause re-expansion pulmonary oedema, with cough, chest tightness and hypoxia. Drainage is controlled, and the patient is watched closely.
Jawapan
C · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Heart failure is an unlikely cause of the breathlessness
Mengapa ini jawapannya
BNP is released from stretched ventricles, so a low value makes heart failure an unlikely cause of acute breathlessness. A high value supports heart failure, but BNP also rises with age, kidney disease and pulmonary embolism.
Jawapan
D · Heart failure is an unlikely cause of the breathlessness
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Mengapa ini jawapannya
In DIC, widespread clotting consumes platelets and clotting factors, so PT and aPTT are prolonged and fibrinogen falls, while clot breakdown raises the D-dimer. ITP lowers platelets only, and hemophilia A prolongs only the aPTT.
Jawapan
B · Disseminated intravascular coagulation (DIC)
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Osm = 349 mOsm/kg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Osmolaliti terhitung
Osm = 2·149 + 30.4 + 20.1 = 348.5 ≈ 349 mOsm/kg
Jawapan
Osm = 349 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: asidosis respiratori tambahan
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
PaCO₂ yang dijangka
1.5·12 + 8 = 26 → 24–28 mmHg
Bandingkan
terukur: 41 mmHg → asidosis respiratori tambahan
Jawapan
asidosis respiratori tambahan
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: QTc = 0.388 s
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
QT = 8 × 0.04 = 0.32 s
RR = 17 × 0.04 = 0.68 s
Formula Bazett
QTc = 0.32/√0.68 = 0.32/0.8246 = 0.388 s
Jawapan
QTc = 0.388 s
Dalam had lazim (kira-kira 0.45 s bagi lelaki, 0.46 s bagi wanita). (388 ms)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV darjah kedua jenis II
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
Lima langkah
1. Kadar: 6 kompleks QRS dalam 6 s, × 10 = 60 seminit.
2. Rentak: gelombang P teratur; R–R teratur kecuali jeda panjang di mana QRS tiada.
3. Gelombang P: tegak dan teratur (P–P 0.76 s, 79 seminit); satu P dalam setiap 4 tidak diikuti oleh QRS.
4. Sela PR: malar pada 0.16 s dalam denyutan yang dikonduksikan.
5. QRS: 0.14 s, lebar (0.12 s atau lebih).
Tafsiran
blok AV darjah kedua jenis II
Jawapan
blok AV darjah kedua jenis II
Blok jenis II dan darjah ketiga ialah blok yang boleh tiba-tiba berkembang, maka buku teks meletakkannya lebih serius daripada jenis I.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Scrub the hub with an antiseptic such as chlorhexidine and let it dry
Mengapa ini jawapannya
Scrubbing the needleless connector with an antiseptic, such as chlorhexidine or alcohol, and letting it dry reduces central line infections. Aseptic technique is used for every access.
Jawapan
D · Scrub the hub with an antiseptic such as chlorhexidine and let it dry
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Stop the LPN/LVN and contact the prescriber or pharmacist about another form
Mengapa ini jawapannya
Crushing an extended-release tablet releases the whole dose at once and can cause toxicity, such as severe bradycardia or hypotension. The RN steps in now and arranges a suitable form.
Jawapan
B · Stop the LPN/LVN and contact the prescriber or pharmacist about another form