Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit yang sesak nafas dengan pelitup muka bukan-sedut-semula pada 15 L/min mempunyai beg takungan yang kuncup sepenuhnya pada setiap nafas. Apakah yang patut dilakukan oleh jururawat?
AMembiarkannya, kerana beg yang kuncup menunjukkan kedapan yang baik
BMenyemak bekalan dan aliran oksigen supaya beg kekal mengembang
CMengurangkan aliran kepada 2 L/min untuk menghentikan beg daripada kuncup
DMengeluarkan beg, kerana pelitup muka berfungsi tanpanya
Four hours after surgery, a catheterised patient's urine output has been 10 mL/h for two hours. Vital signs are stable. What should the nurse check first?
AWhether the patient wants a cup of tea
BThat the catheter and tubing are not kinked or blocked
CThe time the patient last ate
DYesterday's chest X-ray and blood gas results
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Seorang pesakit kegagalan jantung bertambah berat 2 kg dalam dua hari. Apakah yang paling mungkin ditunjukkan oleh ini?
ARawatan berjaya
BDehidrasi
CPeningkatan jisim otot
DPengekalan cecair
8.Kejururawatan klinikalSukar
Seorang pesakit yang menerima infusi heparin mengalami penurunan mendadak kiraan platelet lima hari selepas bermula. Apakah yang patut disyaki?
AKekurangan vitamin K akibat pengambilan makanan yang kurang
BAnemia kekurangan zat besi
CTrombositopenia akibat heparin (HIT)
DTindak balas normal terhadap heparin
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
Seorang pesakit yang mengambil digoksin mempunyai paras 2.8 ng/mL dan kadar denyutan jantung 52/min. Apakah tindakan terbaik jururawat?
ABeri dos berganda untuk membetulkan irama
BBeri dos dan semak semula paras dalam sebulan
CBeri dos, kerana kadar denyutan jantung melebihi 50/min
DTahan dos dan maklumkan pemreskripsi
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A patient with diabetes had a glucose of 58 mg/dL (3.2 mmol/L), took 15 g of fast-acting carbohydrate and, 15 minutes later, the glucose is 64 mg/dL (3.6 mmol/L). The patient is alert. What should the nurse do next?
AGive a protein snack only and recheck tomorrow
BWait until the next meal before giving anything
CGive a long-acting insulin dose to stabilize it
DGive another 15 g of fast carbohydrate and recheck
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas darah arteri latihan menunjukkan pH 7.17, PaCO₂ 37 mmHg (4.9 kPa) dan HCO₃⁻ 13 mmol/L. Gangguan utamanya ialah asidosis metabolik. Setakat mana ia diberi pampasan? Klik jawapan anda.
pH 7.17PaCO₂ 37 mmHg (4.9 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1tanpa pampasan
2pampasan separa
3pampasan penuh
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis respiratori: pH 7.31, PaCO₂ 72 mmHg (9.6 kPa), HCO₃⁻ 35 mmol/L. Gunakan peraturan ‘HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (akut) atau 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (kronik)’ untuk mengelaskannya. Klik jawapan anda.
pH 7.31PaCO₂ 72 mmHg (9.6 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1akut
2kronik
3akut di atas kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Ukur Sela QT pada jalur lead II ini, dalam saat.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QT = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Pesakit ini mempunyai perentak jantung. Tafsirkan jalur petunjuk II. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1rentak sinus dengan QRS lebar
2rentak perentak dua ruang (AV)
3blok AV darjah ketiga (lengkap)
4rentak perentak ventrikel
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient receiving chemotherapy has a temperature of 38.3 °C and a very low neutrophil count. What should the nurse do?
ARecheck the temperature in four hours before telling anyone
BGive a cool shower and offer extra fluids, then wait and see what happens
CDocument the reading and mention it at the next handover
DReport it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient taking an MAO inhibitor antidepressant is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
A“A sudden severe headache is a warning sign.”
B“I will avoid tap beer and red wine.”
C“I can still eat aged cheese and cured salami.”
D“I will check with the pharmacist before cold remedies.”
Jawapan: C · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
Mengapa ini jawapannya
Dry powder inhalers have no propellant, so a fast, deep inhalation is needed to disperse the powder. The patient breathes out away from the device first, because moist breath can clump the powder. Very weak or breathless patients may not manage this.
Jawapan
C · Quickly and deeply, after breathing out away from the device
Jawapan: B · Menyemak bekalan dan aliran oksigen supaya beg kekal mengembang
Mengapa ini jawapannya
Beg takungan patut diisi sebelum pelitup muka dipakaikan dan kekal sekurang-kurangnya separa mengembang semasa inspirasi. Beg yang kuncup sepenuhnya bermakna pesakit tidak mendapat oksigen yang cukup dan mungkin menyedut udara bilik. Semak bekalan dan aliran, dan buat eskalasi jika pesakit kekal hipoksik.
Jawapan
B · Menyemak bekalan dan aliran oksigen supaya beg kekal mengembang
Localising to pain (5) means a purposeful movement towards the source of pain. Withdrawal (4) is pulling away, abnormal flexion (3) is decorticate posturing, and obeying commands (6) needs no pain at all. A central stimulus, such as a trapezius squeeze, is used to test for localising.
Jawapan: A · A patient with hyperthyroidism who is confused, with a temperature of 39.5 °C (103.1 °F)
Mengapa ini jawapannya
Fever and confusion in a patient with hyperthyroidism suggest thyroid storm, which can be fatal without urgent treatment. The other problems are expected or non-urgent.
Jawapan
A · A patient with hyperthyroidism who is confused, with a temperature of 39.5 °C (103.1 °F)
Jawapan: B · Regular light to moderate activity, such as walking
Mengapa ini jawapannya
Exercise, matched to ability, reduces cancer-related fatigue. Pacing, prioritising activities, sleep routines and treating causes such as anaemia or depression also help.
Jawapan
B · Regular light to moderate activity, such as walking
Jawapan: B · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
Mengapa ini jawapannya
A sudden low output may be due to a kinked tube or blocked catheter. If drainage is normal, hypovolaemia or kidney injury is considered and the team is informed, with a fluid assessment.
Jawapan
B · That the catheter and tubing are not kinked or blocked
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Pengekalan cecair
Mengapa ini jawapannya
Pertambahan berat mendadak dalam kegagalan jantung biasanya bermaksud lebihan cecair. Menimbang berat setiap hari ialah cara paling mudah untuk menjejak imbangan cecair.
Jawapan
D · Pengekalan cecair
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · Trombositopenia akibat heparin (HIT)
Mengapa ini jawapannya
HIT lazimnya muncul 5–10 hari selepas memulakan heparin, dengan penurunan platelet lebih 50% dan risiko trombosis. Heparin dihentikan dan antikoagulan bukan heparin digunakan.
Jawapan
C · Trombositopenia akibat heparin (HIT)
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Tahan dos dan maklumkan pemreskripsi
Mengapa ini jawapannya
Paras 2.8 ng/mL berada di atas julat lazim, dan kadar denyutan jantung yang perlahan sesuai dengan ketoksikan. Jururawat menahan dos, memeriksa kalium dan ECG serta memaklumkan pemreskripsi.
Jawapan
D · Tahan dos dan maklumkan pemreskripsi
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Give another 15 g of fast carbohydrate and recheck
Mengapa ini jawapannya
The "15-15 rule" is repeated until the glucose is at least 70 mg/dL (3.9 mmol/L); UK guidance uses 4.0 mmol/L and 15–20 g of carbohydrate. Then a snack or meal with complex carbohydrate and protein is given if the next meal is not soon, to prevent recurrence.
Jawapan
D · Give another 15 g of fast carbohydrate and recheck
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: tanpa pampasan
Membaca gas darah (ROME): pertama pH: di bawah 7.35 ialah asidemia, di atas 7.45 alkalemia. Kemudian cari nilai yang menerangkannya. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) ialah bahagian respiratori dan bergerak berlawanan (Opposite) dengan pH dalam gangguan respiratori; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) ialah bahagian metabolik dan bergerak dalam arah yang sama dengan pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Nilai yang satu lagi menunjukkan pampasan: normal bermaksud tanpa pampasan; tidak normal dalam arah yang menarik pH kembali sementara pH masih tidak normal bermaksud pampasan separa; pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh. Julat berbeza sedikit antara makmal; ini ialah nilai latihan.
ROME, nilai demi nilai
pH 7.17: asidemia (di bawah 7.35)
PaCO₂ 37 mmHg: biasa (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: rendah (22–26)
Pampasan
Secara klinikal, semak juga pampasan dijangka: rumus Winter menjangkakan PaCO₂ 25.5–29.5 mmHg, jadi nilai 37 mmHg yang diukur menunjukkan asidosis respiratori tambahan (gangguan campuran). Jawapan di atas ialah klasifikasi peperiksaan ROME.
tanpa pampasan
Jawapan
tanpa pampasan
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: kronik
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
HCO₃⁻ yang dijangka
akut: 24 + 1·3.2 = 27.2 mmol/L
kronik: 24 + 3.5·3.2 = 35.2 mmol/L
Bandingkan
terukur: 35 mmol/L → kronik
Jawapan
kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: QT = 0.36 s
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
9 petak kecil dari permulaan QRS hingga hujung gelombang T
Tukar
QT = 9 × 0.04 s = 0.36 s
Jawapan
QT = 0.36 s
Petua kasar: pada kadar normal, QT mestilah kurang daripada separuh sela R–R (di sini R–R = 0.64 s).
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: rentak perentak ventrikel
Rentak perentak: impuls perentak jantung kelihatan sebagai spike perentak menegak yang sempit. Selepas spike ventrikel, QRS lebar (0.12 s atau lebih), kerana impuls merebak dari wayar perentak melalui otot dan bukan melalui sistem konduksi; dengan perentakan ventrikel kanan ia selalunya kebanyakannya negatif dalam petunjuk II. Spike sebelum setiap gelombang P bermakna perentakan atrium, dan perentak jantung dua ruang (AV) menunjukkan spike atrium dan gelombang P, kemudian, selepas lengah AV yang diprogramkan, spike ventrikel dan QRS yang lebar. Tangkapan bermakna setiap spike diikuti oleh depolarisasi. Kegagalan menangkap ialah spike tanpa gelombang P atau QRS selepasnya; kegagalan mengesan (spike yang tidak mengendahkan denyutan pesakit sendiri) dan kegagalan berentak (tiada spike apabila ia sepatutnya ada) ialah kerosakan klasik yang lain.
3. Gelombang P: tiada kelihatan; spike perentak yang tajam muncul sejurus sebelum setiap QRS.
4. Sela PR: tidak boleh diukur.
5. QRS: 0.16 s, lebar, dan setiap spike diikuti oleh QRS (tangkapan).
Tafsiran
rentak perentak ventrikel
Jawapan
rentak perentak ventrikel
QRS yang direntak memang lebar secara semula jadi; jangan panggil ia blok berkas cabang atau rentak ventrikel.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Report it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
Mengapa ini jawapannya
Neutropenic fever is a medical emergency. The patient may have few other signs of infection, so the nurse reports it immediately so that cultures can be taken and IV antibiotics started.
Jawapan
D · Report it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · “I can still eat aged cheese and cured salami.”
Mengapa ini jawapannya
MAO inhibitors with tyramine-rich foods, such as aged cheese and cured meats, can cause a hypertensive crisis. Patients avoid these foods, check medicines with a pharmacist and report a severe headache.
Jawapan
C · “I can still eat aged cheese and cured salami.”