Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Selepas pembedahan pinggul, seorang pesakit tiba-tiba sesak nafas dan cemas dengan kadar jantung 124/min, SpO₂ 86% pada udara bilik dan sakit tajam semasa bernafas. Bunyi dada jelas. Apakah yang patut dilakukan oleh jururawat dahulu?
AMembaringkan pesakit mendatar dan menaikkan kedua-dua kaki di atas bantal
BMembawa pesakit berjalan di sekeliling wad untuk memperbaik pernafasan
CMemberikan oksigen, mendudukkan pesakit, memanggil semakan segera dan kekal bersama
DMemberikan sedatif untuk kebimbangan dan menyemak semula dalam sejam
At the end of an operation, the final count shows one swab missing. What should happen?
AClose the wound, as the swab was probably thrown away
BTell the surgeon, search, and X-ray if it is not found
CRecord the count as correct to avoid a delay
DLet the patient leave and search the theatre later
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Which blood result often rises in an upper GI bleed because blood is digested in the gut?
ASodium
BUrea (blood urea nitrogen)
CCalcium
DGlucose
8.Kejururawatan klinikalSukar
Why is a large pleural effusion drained slowly rather than all at once?
ARapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
BQuick drainage causes the effusion to spread to the other lung
CFluid drained quickly turns into blood
DSlow drainage stops the patient needing oxygen
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient with central diabetes insipidus starts desmopressin. Which laboratory result is most important to monitor for an adverse effect?
ASerum glucose, which may rise very high
BSerum calcium, which may rise too high
CSerum sodium, which may fall too low
DSerum potassium, which may rise too high
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Four results arrive at the same time. Which patient should the nurse see first?
AINR 2.6 in a patient on warfarin for atrial fibrillation
BHemoglobin 10.4 g/dL (104 g/L) in a patient with stable chronic kidney disease
CWhite cell count 12.0 × 10³/µL on the first day after surgery
DGlucose 48 mg/dL (2.7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik dengan HCO₃⁻ 8 mmol/L. Gunakan rumus Winter untuk mencari PaCO₂ yang dijangka (tengah julat) dalam mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Gas latihan menunjukkan asidosis respiratori: pH 7.28, PaCO₂ 69 mmHg (9.2 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Gunakan peraturan ‘HCO₃⁻ meningkat 1 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (akut) atau 3.5 mmol/L bagi setiap 10 mmHg (kronik)’ untuk mengelaskannya. Klik jawapan anda.
pH 7.28PaCO₂ 69 mmHg (9.2 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1akut
2kronik
3akut di atas kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECGSederhana
Tafsirkan jalur rentak lead II ini. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1takikardia sinus
2blok AV darjah pertama
3rentak sinus normal
4rentak simpang
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Jalur lead II ini menunjukkan masalah konduksi antara atrium dengan ventrikel. Rentak yang manakah ini? Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1blok AV darjah ketiga (lengkap)
2rentak simpang
3blok AV darjah pertama
4blok AV darjah kedua jenis II
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
An older adult asks for something to help them sleep. Which drug is most likely to cause confusion and falls in this age group?
ADiphenhydramine
BAcetaminophen (paracetamol)
CMelatonin
DA warm milky drink
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A patient admitted with suspected appendicitis says the pain suddenly got better, but now the abdomen is rigid and the heart rate is rising. What does this suggest?
AThe pain has moved to a different, harmless place
BThe appendix may have ruptured, causing peritonitis
CThe appendicitis is getting better without surgery
DThe patient’s analgesic has finally started to work
Verapamil is a rate-limiting calcium channel blocker that slows AV conduction. Constipation is its most common side effect. It can also cause bradycardia and should not be combined with beta-blockers without specialist care because of the risk of heart block.
Jawapan: C · Memberikan oksigen, mendudukkan pesakit, memanggil semakan segera dan kekal bersama
Mengapa ini jawapannya
Sesak nafas tiba-tiba, takikardia, sakit pleuritik dan hipoksemia selepas pembedahan ortopedik menunjukkan embolisme pulmonari. Tindakan segera bersifat sokongan: oksigen sehingga ketepuan sasaran, posisi tegak jika tekanan darah membenarkan, eskalasi segera dan pemantauan berterusan, diikuti dengan siasatan dan antikoagulasi seperti yang dipreskripsikan. Sedasi boleh menyembunyikan kemerosotan dan menekan pernafasan.
Jawapan
C · Memberikan oksigen, mendudukkan pesakit, memanggil semakan segera dan kekal bersama
Jawapan: A · Nausea, diarrhoea and a slow heart rate
Mengapa ini jawapannya
Donepezil is a cholinesterase inhibitor. Raised acetylcholine can cause nausea, vomiting, diarrhoea, vivid dreams and bradycardia, which can lead to dizziness or fainting.
Jawapan: A · Cushing's triad, a late sign of raised intracranial pressure
Mengapa ini jawapannya
Cushing's triad is hypertension with a widening pulse pressure, bradycardia and irregular respiration. It shows that the brainstem is being compressed and herniation may be imminent, so it is an emergency.
Jawapan
A · Cushing's triad, a late sign of raised intracranial pressure
Jawapan: D · Peningkatan CO₂ akhir tidal yang tidak dapat dijelaskan
Mengapa ini jawapannya
Hipertermia malignan ialah tindak balas warisan terhadap anestetik meruap dan suksametonium. Tanda awal termasuk CO₂ akhir tidal yang meningkat, takikardia dan kekakuan otot (selalunya masseter); suhu tinggi selalunya tanda lewat. Rawatan ialah menghentikan agen pencetus dan memberikan dantrolen.
Jawapan
D · Peningkatan CO₂ akhir tidal yang tidak dapat dijelaskan
Jawapan: B · Tell the surgeon, search, and X-ray if it is not found
Mengapa ini jawapannya
Any discrepancy is reported immediately, the wound is checked before closure, the area and waste are searched, and an X-ray is taken if the item is not found. The event is documented and reported.
Jawapan
B · Tell the surgeon, search, and X-ray if it is not found
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: B · Urea (blood urea nitrogen)
Mengapa ini jawapannya
Blood proteins digested in the upper GI tract are absorbed and converted to urea, so urea rises out of proportion to creatinine. Urea is part of the Glasgow-Blatchford bleeding score.
Jawapan
B · Urea (blood urea nitrogen)
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
Mengapa ini jawapannya
Draining a large volume quickly can cause re-expansion pulmonary oedema, with cough, chest tightness and hypoxia. Drainage is controlled, and the patient is watched closely.
Jawapan
A · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · Serum sodium, which may fall too low
Mengapa ini jawapannya
Desmopressin acts like ADH, so the kidneys retain water. If the patient drinks too much, water retention can cause hyponatremia, which may lead to confusion and seizures. Sodium, weight and fluid balance are monitored.
Jawapan
C · Serum sodium, which may fall too low
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: D · Glucose 48 mg/dL (2.7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
Mengapa ini jawapannya
Hypoglycemia after insulin can quickly cause seizures and loss of consciousness, so it is treated first. Mild anemia in CKD is expected, an INR of 2.6 is within the target range, and a slightly raised white count is common after surgery.Disemak dengan:Blood Glucose Test · MedlinePlus (NIH) (2024); Prothrombin time (PT) · MedlinePlus (NIH) (2025)
Jawapan
D · Glucose 48 mg/dL (2.7 mmol/L) in a patient who had insulin an hour ago
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 20 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Rumus Winter
PaCO₂ = 1.5·8 + 8 = 20 mmHg
julat: 18–22 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 20 mmHg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: akut di atas kronik
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
HCO₃⁻ yang dijangka
akut: 24 + 1·2.9 = 26.9 mmol/L
kronik: 24 + 3.5·2.9 = 34.15 mmol/L
Bandingkan
terukur: 31 mmol/L → akut di atas kronik
Jawapan
akut di atas kronik
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV darjah pertama
Kriteria rentak (lead II): rentak sinus mempunyai gelombang P tegak sebelum setiap QRS, PR malar 0.12–0.20 s dan QRS sempit: rentak sinus normal pada 60–100/min, bradikardia sinus di bawah 60, takikardia sinus di atas 100. Fibrilasi atrium: tiada gelombang P, garis dasar fibrilasi dan R–R yang tidak teratur secara tidak menentu. Flutter atrium: gelombang flutter bergigi gergaji pada kira-kira 250–350/min dengan nisbah konduksi tetap seperti 2:1 atau 4:1. Blok AV darjah pertama: rentak sinus dengan PR malar melebihi 0.20 s. Rentak simpang: QRS sempit pada 40–60/min dengan gelombang P tiada atau terbalik (PR kurang daripada 0.12 s, atau P selepas QRS). PVC ialah QRS awal, lebar (0.12 s atau lebih) dan ganjil tanpa gelombang P, dengan gelombang T pada arah bertentangan dan biasanya jeda pampasan penuh; dalam bigemini setiap denyutan kedua ialah PVC.
3. Gelombang P: tegak, satu sebelum setiap QRS, semuanya serupa.
4. Sela PR: 0.30 s, malar, lebih panjang daripada 0.20 s.
5. QRS: 0.08 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Tafsiran
blok AV darjah pertama
Jawapan
blok AV darjah pertama
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: blok AV darjah ketiga (lengkap)
Blok AV: tandakan gelombang P satu demi satu dan semak yang mana diikuti oleh QRS. Darjah pertama: setiap P dikonduksikan, PR malar dan melebihi 0.20 s. Darjah kedua jenis I (Mobitz I, Wenckebach): PR memanjang dari denyutan ke denyutan sehingga satu gelombang P tidak dikonduksikan, kemudian kitaran bermula semula (denyutan berkumpulan). Darjah kedua jenis II (Mobitz II): PR bagi denyutan yang dikonduksikan kekal malar, dan gelombang P tiba-tiba tidak dikonduksikan; QRS sering lebar. Blok darjah ketiga (lengkap): gelombang P dan kompleks QRS masing-masing teratur tetapi bebas, PR berubah secara rawak dan kadar atrium lebih laju daripada kadar pelepasan (simpang 40–60/min dengan QRS sempit, ventrikel 20–40/min dengan QRS lebar). Blok 2:1 tidak boleh dipanggil jenis I atau jenis II daripada satu jalur.
2. Rentak: R–R teratur (2.16 s) dan P–P teratur (0.84 s), tetapi kedua-duanya bebas antara satu sama lain.
3. Gelombang P: tegak dan teratur pada 71 seminit, tetapi tidak berkaitan dengan kompleks QRS; ada yang tersembunyi dalam QRS atau gelombang T.
4. Sela PR: berbeza dari denyutan ke denyutan; tiada hubungan tetap.
5. QRS: 0.14 s, lebar (0.12 s atau lebih).
Tafsiran
blok AV darjah ketiga (lengkap)
Jawapan
blok AV darjah ketiga (lengkap)
Blok jenis II dan darjah ketiga ialah blok yang boleh tiba-tiba berkembang, maka buku teks meletakkannya lebih serius daripada jenis I.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Diphenhydramine
Mengapa ini jawapannya
Diphenhydramine is strongly anticholinergic and can cause confusion, urinary retention and falls in older adults. It is on lists of drugs to avoid in this group.
Jawapan
A · Diphenhydramine
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · The appendix may have ruptured, causing peritonitis
Mengapa ini jawapannya
A sudden ease in pain followed by a rigid abdomen and a rising pulse can mean rupture and peritonitis. This is a surgical emergency, so the nurse reports at once.
Jawapan
B · The appendix may have ruptured, causing peritonitis