Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Pada hari ke-6 infusi heparin, kiraan platelet telah turun lebih separuh dan pesakit mengalami lengan bengkak yang baharu. Apakah yang patut dijangka oleh jururawat?
AMenghentikan semua antikoagulasi selama dua minggu
BMeneruskan heparin dan memberikan pemindahan platelet
CMenghentikan semua heparin dan memulakan antikoagulan bukan heparin
In week 5 of radiotherapy, the skin in the treatment field is broken, moist and painful. What should the nurse do?
AUse a heat pad to speed healing
BScrub the area with soap to prevent infection
CApply adhesive tape directly over the area to protect it from clothing
DReport it, keep it clean and use a non-adherent dressing
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Why are older adults at higher risk of dehydration?
ATheir sense of thirst is often reduced
BThey always drink large amounts of tea
CTheir body water content increases with age
DTheir kidneys hold on to too much water
8.Kejururawatan klinikalSukar
Which type of drug is commonly used to treat neuropathic pain?
AAntihistamines such as cetirizine
BAntibiotics such as amoxicillin, given as a long course
CProton pump inhibitors such as omeprazole
DSome anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
A patient has a hot, swollen big toe. The serum uric acid is normal. Which statement is correct?
AGout is still possible, as urate can be normal in an attack
BGout can only be diagnosed with a CT scan of the foot
CGout is certain, as a normal urate proves the diagnosis
DGout is ruled out, as uric acid is always high in an attack
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
A trauma patient receives many units of blood quickly and then develops muscle twitching and low blood pressure. Which laboratory value is most likely to explain this?
AA high serum magnesium
BA low ionized calcium
CA high serum sodium
DA low serum glucose
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Gas latihan menunjukkan asidosis metabolik dengan HCO₃⁻ 14 mmol/L. Gunakan rumus Winter untuk mencari PaCO₂ yang dijangka (tengah julat) dalam mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Pada aras laut, gas latihan yang diambil pada oksigen 40% menunjukkan PaO₂ 68 mmHg (9.1 kPa) dan PaCO₂ 47 mmHg (6.3 kPa). Gunakan PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 untuk mencari Kecerunan A–a.
Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Bazett QTc = QT/√RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Kenal pasti rentak pada jalur lead II ini. Klik jawapan anda.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1takikardia sinus
2torsades de pointes
3takikardia supraventrikel (SVT)
4takikardia ventrikel
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
Monitor jantung menunjukkan garis rata (asistol) bagi seorang pesakit, tetapi pesakit itu duduk dan bercakap. Apakah yang dilakukan oleh jururawat dahulu?
AMemeriksa pesakit dan wayar elektrod
BMemulakan penekanan dada serta-merta
CMenyediakan defibrilator untuk memberi kejutan
DMemanggil pasukan henti jantung
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
An RN has five patients and a nursing assistant. One patient has just become short of breath. Which task should the RN delegate so that the RN can go to that patient?
AAssessing the breathless patient’s lung sounds
BGiving the breathless patient’s IV furosemide
CMorning vital signs on the four stable patients
DExplaining the new diagnosis to the breathless patient’s family
Jawapan: C · Dengan ubat IV yang dititrasi, sehingga kira-kira 25% dalam jam pertama
Mengapa ini jawapannya
Kecemasan hipertensif (hipertensi teruk dengan kerosakan organ akut) dirawat dalam suasana yang dipantau dengan ubat IV yang dititrasi. Menurunkan tekanan terlalu cepat boleh menyebabkan iskemia serebrum, koronari atau buah pinggang, jadi kebanyakan garis panduan menyasarkan pengurangan tidak lebih daripada kira-kira 25% dalam jam pertama (dengan sasaran berbeza bagi sesetengah keadaan seperti diseksi aorta).
Jawapan
C · Dengan ubat IV yang dititrasi, sehingga kira-kira 25% dalam jam pertama
Jawapan: C · Menghentikan semua heparin dan memulakan antikoagulan bukan heparin
Mengapa ini jawapannya
Trombositopenia akibat heparin lazimnya berkembang 5–10 hari selepas memulakan heparin, dengan penurunan besar platelet dan trombosis baharu. Semua heparin, termasuk LMWH dan bilasan heparin, mesti dihentikan, dan antikoagulan bukan heparin (seperti argatroban) digunakan. Pemindahan platelet pada amnya dielakkan, dan menghentikan antikoagulasi akan meninggalkan risiko bekuan yang sangat tinggi.
Jawapan
C · Menghentikan semua heparin dan memulakan antikoagulan bukan heparin
Jawapan: D · Pertumbuhan gusi berlebihan, jadi kebersihan mulut yang baik penting
Mengapa ini jawapannya
Fenitoin lazimnya menyebabkan hiperplasia gingiva, serta hirsutisme, pengasaran ciri muka dan, pada aras tinggi, ataksia, nistagmus dan rasa mengantuk. Penjagaan pergigian yang baik mengurangkan masalah gusi. Aras dipantau kerana ubat ini mempunyai julat terapeutik yang sempit.
Jawapan
D · Pertumbuhan gusi berlebihan, jadi kebersihan mulut yang baik penting
Jawapan: D · Salin hipertonik, dipantau, dengan kadar kenaikan yang terhad
Mengapa ini jawapannya
Hiponatremia bergejala teruk dirawat dengan bolus kecil salin hipertonik untuk menaikkan natrium beberapa mmol/L dan menghentikan sawan. Pembetulan keseluruhan dihadkan (selalunya tidak lebih daripada kira-kira 8–10 mmol/L dalam 24 jam) untuk mengelakkan sindrom demielinasi osmotik. Natrium diperiksa dengan kerap.
Jawapan
D · Salin hipertonik, dipantau, dengan kadar kenaikan yang terhad
Jawapan: C · Use a soft toothbrush and an electric razor
Mengapa ini jawapannya
With thrombocytopenia, the nurse reduces bleeding risk: soft toothbrush, electric razor, no NSAIDs or aspirin, avoiding IM injections and rectal procedures, and reporting bleeding, bruising or blood in urine or stool.
Jawapan: D · Report it, keep it clean and use a non-adherent dressing
Mengapa ini jawapannya
Moist desquamation is a more severe radiation skin reaction. The radiotherapy team is informed; the area is kept clean and covered with non-adherent dressings, avoiding adhesive on the skin, and analgesia is given. Infection is watched for.
Jawapan
D · Report it, keep it clean and use a non-adherent dressing
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: A · Their sense of thirst is often reduced
Mengapa ini jawapannya
With age, thirst is blunted, kidney concentrating ability falls and total body water decreases. Cognitive or physical problems can also make it harder to drink.
Jawapan
A · Their sense of thirst is often reduced
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · Some anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
Mengapa ini jawapannya
Neuropathic pain responds poorly to standard analgesics. Drugs that modify nerve signalling, such as gabapentinoids and some antidepressants, are used, with doses increased gradually.
Jawapan
D · Some anticonvulsants or antidepressants, such as gabapentin
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: A · Gout is still possible, as urate can be normal in an attack
Mengapa ini jawapannya
Serum urate can be normal or even low during an acute gout attack. The definitive test is joint aspiration showing needle-shaped urate crystals, which also helps rule out septic arthritis.
Jawapan
A · Gout is still possible, as urate can be normal in an attack
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · A low ionized calcium
Mengapa ini jawapannya
Stored blood contains citrate, which binds calcium. During massive transfusion, citrate can lower ionized calcium, causing tetany, hypotension and arrhythmias. Ionized calcium is monitored and replaced as prescribed.
Jawapan
B · A low ionized calcium
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: PaCO₂ = 29 mmHg
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Rumus Winter
PaCO₂ = 1.5·14 + 8 = 29 mmHg
julat: 27–31 mmHg
Jawapan
PaCO₂ = 29 mmHg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Kecerunan A–a = 158.4 mmHg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
QT = 10 × 0.04 = 0.40 s
RR = 17 × 0.04 = 0.68 s
Formula Bazett
QTc = 0.40/√0.68 = 0.40/0.8246 = 0.485 s
Jawapan
QTc = 0.485 s
Melebihi had lazim bagi lelaki (kira-kira 0.45 s) dan wanita (kira-kira 0.46 s): memanjang. (485 ms)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: takikardia ventrikel
Rentak ventrikel: takikardia ventrikel ialah rentetan tiga atau lebih kompleks lebar (0.12 s atau lebih) berturut-turut pada lebih daripada 100/min, biasanya 150–250/min, teratur, tanpa gelombang P yang berkaitan. Fibrilasi ventrikel ialah gelombang yang kacau-bilau dan tidak teratur tanpa gelombang P, kompleks QRS atau gelombang T yang dapat dikenal pasti dan tiada kadar yang boleh dikira. Asistol ialah garisan yang hampir rata tanpa aktiviti ventrikel; garisan rata sentiasa disahkan dengan memeriksa pesakit, lead dan gandaan serta lead kedua. Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan dan asistol bukan.
Dalam garis panduan resusitasi, VF dan VT tanpa nadi ialah rentak yang boleh dikejutkan. Ini hanyalah latihan mengenal pasti.
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: A · Memeriksa pesakit dan wayar elektrod
Mengapa ini jawapannya
Pesakit yang bercakap mempunyai nadi, maka garis rata hampir pasti masalah wayar atau elektrod. Jururawat menilai pesakit dan membetulkan wayar. CPR dan defibrilasi adalah untuk pesakit yang benar-benar dalam henti jantung.
Jawapan
A · Memeriksa pesakit dan wayar elektrod
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: C · Morning vital signs on the four stable patients
Mengapa ini jawapannya
Routine vital signs on stable patients can be delegated, freeing the RN to assess and treat the unstable patient. Assessment, IV medication and explaining a new diagnosis stay with the RN.
Jawapan
C · Morning vital signs on the four stable patients