Namakan masalah itu: kegagalan pam, arteri tersumbat, rentak, bekuan, penyempitan saluran udara, jangkitan atau masalah peranti.
Semak tanda bahaya dahulu: hipoksia, hipotensi, sakit dada, kekeliruan baharu, anggota sejuk tanpa nadi.
Padankan oksigen dengan pesakit: 94–98% untuk kebanyakan, 88–92% untuk mereka yang berisiko menahan CO₂.
Kaitkan setiap ubat dengan ujian dan risikonya: warfarin dan INR, heparin dan aPTT serta platelet, diuretik dan kalium.
Pilih tindakan pertama yang selamat, kemudian eskalasikan dan nilai semula.
Perubatan-pembedahan: neurologi, endokrin & renal
Kaedah
Semak glukosa pada setiap pesakit dengan kekeliruan baharu, kelemahan atau sawan.
Gunakan tahap kesedaran sebagai amaran paling awal masalah otak; pupil dan triad Cushing muncul lewat.
Untuk kecemasan diabetes, bezakan DKA (keton, asidosis) daripada HHS (osmolaliti yang sangat tinggi, dehidrasi); berikan cecair dahulu.
Untuk natrium dan air, tentukan sama ada ADH berlebihan (SIADH) atau tiada (DI), dan betulkan perubahan kronik secara perlahan.
Untuk masalah buah pinggang, asingkan puncanya kepada pra-renal, intrinsik atau pasca-renal, dan pantau kalium dan cecair.
Perubatan-pembedahan: GI, perioperatif & onkologi
Kaedah
Tanya apa yang mungkin tersembunyi: pendarahan dalaman, jangkitan tanpa demam, hipoventilasi di sebalik SpO₂ yang normal.
Gunakan masa selepas pembedahan untuk mengecilkan komplikasi: pendarahan dalam beberapa jam, masalah dada dalam beberapa hari, masalah luka dan kebocoran kemudian.
Untuk kesakitan, nilai, rawat dengan analgesia multimodal, nilai semula, dan pantau sedasi dengan setiap opioid.
Untuk pesakit kanser, anggap sebarang penyakit semasa nadir sebagai sepsis neutropenik dan ketahui kecemasan onkologi.
Untuk luka bakar, kira hanya kawasan ketebalan separa dan penuh, mulakan jam Parkland pada masa terbakar dan laraskan mengikut keluaran air kencing.
Nilai makmal & elektrolit
Kaedah
Bandingkan nilai dengan julat rujukan makmal itu sendiri, kemudian dengan garis dasar dan arah aliran pesakit.
Semak sampel: hemolisis, kelewatan, atau darah yang diambil berhampiran IV boleh memberikan keputusan palsu.
Kaitkan nilai dengan tanda lazimnya dan dengan ubat serta keadaan yang menyebabkannya.
Cari interaksi: kalium atau magnesium yang rendah meningkatkan ketoksikan digoksin; dehidrasi menaikkan litium.
Bertindak untuk pesakit: nilai, tahan ubat jika paras tidak selamat, baca balik nilai kritikal dan maklumkan pemberi preskripsi.
Baca pH: di bawah 7.35 ialah asidosis, di atas 7.45 ialah alkalosis.
Cari nilai yang menerangkannya: PaCO₂ yang bergerak berlawanan dengan pH ialah respiratori, HCO₃⁻ yang bergerak sama dengan pH ialah metabolik.
Lihat nilai yang satu lagi: normal bermaksud tanpa pampasan, tidak normal dalam arah pampasan bermaksud pampasan separa, dan pH normal dengan kedua-dua nilai tidak normal bermaksud pampasan penuh.
Dalam asidosis metabolik, bandingkan PaCO₂ dengan rumus Winter, 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, dan hitung sela anion Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Semak sela anion yang tinggi dengan nisbah delta dan, apabila albumin rendah, dengan sela terbetul.
Tafsiran jalur rentak ECG
Kertas (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 s, 10 mm = 1 mV
Kadar denyutan jantung, rentak teratur
300 ÷ petak besar = 1500 ÷ petak kecil = 60 ÷ RR (s)
Kadar denyutan jantung, rentak tidak teratur
Kompleks QRS dalam 6 s × 10
Sela PR normal
0.12–0.20 s
Tempoh QRS normal
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Kadar sinus
bradikardia < 60, normal 60–100, takikardia > 100 /min
Kadar pelepasan
simpang 40–60, ventrikel 20–40 /min
Rentak laju
SVT 150–250 /min (sempit), VT > 100 /min (lebar)
Kaedah
Kadar: untuk rentak teratur bahagikan 300 dengan petak besar atau 1500 dengan petak kecil antara dua gelombang R; untuk rentak tidak teratur kira kompleks QRS dalam 6 saat dan darabkan dengan 10.
Rentak: bandingkan sela R–R. Sama bermakna teratur; corak yang berulang bermakna tidak teratur secara berkala; tiada corak langsung bermakna tidak teratur secara tidak menentu.
Gelombang P: adakah terdapat gelombang P tegak dalam lead II sebelum setiap QRS, semuanya serupa? Cari gelombang fibrilasi atau gigi gergaji, gelombang P terbalik dan gelombang P tanpa QRS.
Sela PR: dari permulaan P hingga permulaan QRS, biasanya 0.12–0.20 s dan malar. Perhatikan sama ada ia memanjang, kekal tetap sebelum denyutan yang gugur, atau berubah secara rawak.
Tempoh QRS: di bawah 0.12 s ialah sempit; 0.12 s atau lebih ialah lebar. Kemudian namakan rentak itu, dan untuk QT gunakan QTc = QT/√RR (Bazett) dengan masa dalam saat.
Pemberian keutamaan & delegasi
Kaedah
Tanya apa yang akan membahayakan pesakit paling cepat jika tiada apa-apa dilakukan.
Gunakan ABC (C-A-B dalam henti jantung), kemudian Maslow: keperluan fisiologi sebelum keselamatan, keselamatan sebelum keperluan psikologi.
Bandingkan pilihan: akut sebelum kronik, tidak stabil sebelum stabil, tidak dijangka sebelum dijangka, sistemik sebelum setempat, dan semak setiap penemuan dengan garis dasar pesakit.
Nilai sebelum bertindak kecuali dalam kecemasan; kemudian pilih langkah yang menjadi tempat bergantung langkah-langkah lain.
Untuk delegasi, semak lima hak: tugas, keadaan, orang, arahan dan penyeliaan. Penilaian, pengajaran dan penilaian semula kekal pada RN.
Seorang pesakit telah mengalami fibrilasi atrium lebih daripada 48 jam dan disenaraikan untuk kardioversi elektif. Mengapakah antikoagulasi diperlukan terlebih dahulu?
ABekuan atrium mungkin tercabut apabila irama sinus kembali
BAntikoagulan menjadikan kejutan kurang menyakitkan
CAntikoagulan menukar AF kembali kepada irama sinus
DAntikoagulan mengurangkan tenaga elektrik yang diperlukan untuk kejutan
Seorang pesakit dengan varises esofagus yang diketahui muntah darah segar dalam jumlah besar. Rawatan manakah yang patut dijangka oleh jururawat sebelum endoskopi?
ANSAID oral untuk sakit dan hidangan tinggi protein
BBarium telan segera sebelum sebarang rawatan ubat
CInfusi salin pantas sehingga tekanan darah tinggi
DOktreotid atau terlipresin, serta antibiotik IV, semasa resusitasi
7.Kejururawatan klinikalSederhana
Which mask is required for staff during an aerosol-generating procedure on a patient with a respiratory infection spread by aerosols?
AA standard fluid-repellent surgical mask with a visor
BA cloth face covering
CNo mask, as long as gloves are worn
DA fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
8.Kejururawatan klinikalSukar
Why must blood samples for a cross-match be labelled at the bedside immediately after they are taken?
ATo speed up the laboratory's computer system and reduce the waiting time
BTo let the patient sign the label
CTo prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
DTo keep the sample warm so the cells do not break down in transit
9.Nilai makmal & elektrolitSederhana
How does normal pregnancy usually affect serum creatinine?
AIt stays exactly the same
BIt falls, because GFR rises
CIt rises, because GFR falls
DIt rises with every week
10.Nilai makmal & elektrolitSukar
Seorang pesakit dengan keadaan paru-paru jangka panjang mempunyai bikarbonat serum 32 mEq/L, PaCO₂ arteri yang sentiasa tinggi dan pH 7.36. Keadaan manakah yang paling sesuai?
ACirit-birit teruk akut dengan kehilangan bikarbonat yang besar
BOverdos aspirin akut dengan pernafasan pantas
CCOPD dengan pengekalan CO₂ kronik dan pampasan metabolik
DKetoasidosis diabetes akut dengan dehidrasi teruk dan muntah
11.Tafsiran gas darah arteriSederhana
Nilai latihan: Na⁺ 144 mmol/L, glukosa 15.6 mmol/L dan urea 24.8 mmol/L. Hitung osmolaliti serum Osm = 2·Na⁺ + glukosa + urea kepada nombor bulat terdekat.
Na⁺ 144 mmol/Lglukosa 15.6 mmol/Lurea 24.8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteriSukar
Nilai latihan: Na⁺ 135, Cl⁻ 106, HCO₃⁻ 20 mmol/L dan albumin 15 g/L. Cari sela anion terbetul albumin AGc = AG + 0.25·(40 − albumin).
Ukur sela QT dan sela R–R pada jalur lead II yang teratur ini, kemudian kira QTc yang dibetulkan mengikut kadar dengan formula Bazett QTc = QT/√RR (kedua-duanya dalam saat). Berikan jawapan dalam saat kepada tiga tempat perpuluhan.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
QTc = s
14.Tafsiran jalur rentak ECGSukar
Tafsirkan jalur lead II ini dengan lima langkah mengikut urutan: kadar, rentak, gelombang P, sela PR, tempoh QRS. Pada langkah yang manakah anda menemui penemuan tidak normal yang pertama? Klik langkah itu.
lead II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petak kecil = 0.04 s, 1 petak besar = 0.20 spanjang jalur 6 s
1kadar
2rentak
3gelombang P
4Sela PR
5Tempoh QRS
15.Pemberian keutamaan & delegasiSederhana
A patient receiving chemotherapy has a temperature of 38.3 °C and a very low neutrophil count. What should the nurse do?
ARecheck the temperature in four hours before telling anyone
BReport it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
CDocument the reading and mention it at the next handover
DGive a cool shower and offer extra fluids, then wait and see what happens
16.Pemberian keutamaan & delegasiSukar
A medical-unit nurse is floated to intensive care and given a patient on a ventilator, which the nurse has never managed. What is the best response?
ARefuse to work and go home, because the assignment is unsafe
BLeave the intensive care unit and go back to the medical unit without telling anyone
CAccept the full assignment without comment to avoid conflict
DTell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support
Jawapan: A · Bekuan atrium mungkin tercabut apabila irama sinus kembali
Mengapa ini jawapannya
Selepas 48 jam AF, trombus atrium mungkin ada. Memulihkan pengecutan yang teratur boleh melemparkannya keluar dan menyebabkan strok. Pesakit biasanya diberi antikoagulan sekurang-kurangnya tiga minggu sebelum itu (atau ekokardiogram transesofagus menyingkirkan bekuan) dan sekurang-kurangnya empat minggu selepasnya.
Jawapan
A · Bekuan atrium mungkin tercabut apabila irama sinus kembali
Jawapan: C · Shout for help, open the airway and check breathing for up to 10 seconds
Mengapa ini jawapannya
In hospital, the nurse shouts for help, opens the airway and looks for normal breathing (and a pulse if trained) for up to 10 seconds. If the patient is not breathing normally, the arrest team is called and CPR started, with a defibrillator brought as soon as possible.
Jawapan
C · Shout for help, open the airway and check breathing for up to 10 seconds
Localising to pain (5) means a purposeful movement towards the source of pain. Withdrawal (4) is pulling away, abnormal flexion (3) is decorticate posturing, and obeying commands (6) needs no pain at all. A central stimulus, such as a trapezius squeeze, is used to test for localising.
Jawapan: C · Contact the prescriber or pharmacist about another route
Mengapa ini jawapannya
Omitting Parkinson's medication can cause severe rigidity, swallowing failure and, rarely, a life-threatening withdrawal syndrome. Alternatives such as giving it by nasogastric tube or a dopamine agonist patch should be arranged urgently.
Jawapan
C · Contact the prescriber or pharmacist about another route
Jawapan: C · A narrowing such as an oesophageal tumour
Mengapa ini jawapannya
Progressive dysphagia, solids first then liquids, with weight loss, is typical of a mechanical obstruction such as oesophageal cancer or a stricture. It needs an urgent referral for endoscopy.
Jawapan: D · Oktreotid atau terlipresin, serta antibiotik IV, semasa resusitasi
Mengapa ini jawapannya
Dalam pendarahan varises yang disyaki, ubat vasoaktif (oktreotid di AS, atau terlipresin di tempat ia dilesenkan) mengurangkan tekanan portal, dan antibiotik profilaktik seperti seftriakson mengurangkan jangkitan dan kematian dalam sirosis. Resusitasi dilakukan dengan berhati-hati untuk mengelakkan peningkatan tekanan portal. Pengikatan gelang endoskopik ialah rawatan muktamad.
Jawapan
D · Oktreotid atau terlipresin, serta antibiotik IV, semasa resusitasi
7.Kejururawatan klinikal
Jawapan: D · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
Mengapa ini jawapannya
Aerosol-generating procedures, such as intubation, release small infectious particles. Respirators that are fit-tested protect the wearer, while surgical masks mainly protect against droplets.
Jawapan
D · A fit-tested respirator mask (such as FFP3 or N95)
8.Kejururawatan klinikal
Jawapan: C · To prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
Mengapa ini jawapannya
A sample labelled with the wrong patient's details can lead to incompatible blood being issued. Labelling at the bedside after positive identification is a key transfusion safety step.
Jawapan
C · To prevent "wrong blood in tube" errors that can cause fatal reactions
9.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: B · It falls, because GFR rises
Mengapa ini jawapannya
In pregnancy, kidney blood flow and GFR rise by about 50%, so creatinine falls below non-pregnant values. A creatinine that looks "normal" for a non-pregnant adult may indicate reduced kidney function in pregnancy.
Jawapan
B · It falls, because GFR rises
10.Nilai makmal & elektrolit
Jawapan: C · COPD dengan pengekalan CO₂ kronik dan pampasan metabolik
Mengapa ini jawapannya
Dalam pengekalan CO₂ kronik, seperti dalam COPD teruk, buah pinggang menyimpan bikarbonat dalam tempoh beberapa hari dan membawa pH kembali ke arah normal, selalunya ke hujung bawah julat. DKA dan cirit-birit menurunkan bikarbonat, dan overdos aspirin menyebabkan pernafasan pantas yang menurunkan PaCO₂.
Jawapan
C · COPD dengan pengekalan CO₂ kronik dan pampasan metabolik
11.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: Osm = 328 mOsm/kg
Nilai terterbitan: osmolaliti serum terhitung ialah 2·Na⁺ + glukosa + urea dengan semua nilai dalam mmol/L (2·Na⁺ + glukosa/18 + BUN/2.8 dengan glukosa dan BUN dalam mg/dL); nilai normal kira-kira 275–295 mOsm/kg. Nisbah P/F ialah PaO₂ dibahagi dengan FiO₂ sebagai pecahan. Tekanan oksigen alveolus ialah PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg pada aras laut, dan kecerunan A–a ialah PAO₂ − PaO₂.
Osmolaliti terhitung
Osm = 2·144 + 15.6 + 24.8 = 328.4 ≈ 328 mOsm/kg
Jawapan
Osm = 328 mOsm/kg
12.Tafsiran gas darah arteri
Jawapan: AGc = 15.25 mmol/L
Pampasan yang dijangka: dalam asidosis metabolik, rumus Winter meramalkan PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; nilai yang diukur di atas julat itu menunjukkan asidosis respiratori tambahan, dan di bawahnya alkalosis respiratori tambahan. Sela anion AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), biasanya kira-kira 8–12 mmol/L, membezakan asidosis metabolik sela tinggi daripada sela normal; albumin rendah menyembunyikan sela yang tinggi (tambah 2.5 bagi setiap g/dL albumin di bawah 4.0). Nisbah delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) antara kira-kira 0.8 dan 2 sepadan dengan asidosis sela tinggi tulen (sesetengah buku menggunakan 1 dan bukannya 0.8), di bawahnya asidosis sela normal tambahan, dan di atas 2 alkalosis metabolik tambahan.
Sela anion
AG = 135 − (106 + 20) = 9
Pembetulan untuk albumin
9 + 0.25·(40 − 15) = 15.25 mmol/L
Jawapan
AGc = 15.25 mmol/L
Di atas kira-kira 12 selepas pembetulan: sela anion tinggi.
13.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: QTc = 0.436 s
QT dan QTc: sela QT bermula dari permulaan kompleks QRS hingga penghujung gelombang T. Ia memendek apabila kadar denyutan jantung meningkat, jadi ia dibetulkan mengikut kadar menggunakan sela R–R dalam saat: QTc Bazett = QT/√RR dan QTc Fridericia = QT/∛RR. Bazett ialah formula yang digunakan oleh kebanyakan buku teks; ia membetulkan secara berlebihan pada kadar yang laju, di mana Fridericia lebih diutamakan. Had berbeza antara rujukan: QTc melebihi kira-kira 0.45 s pada lelaki atau 0.46 s pada wanita biasanya dipanggil memanjang, dan melebihi 0.50 s memanjang dengan ketara.
Ukur
QT = 10 × 0.04 = 0.40 s
RR = 21 × 0.04 = 0.84 s
Formula Bazett
QTc = 0.40/√0.84 = 0.40/0.9165 = 0.436 s
Jawapan
QTc = 0.436 s
Dalam had lazim (kira-kira 0.45 s bagi lelaki, 0.46 s bagi wanita). (436 ms)
14.Tafsiran jalur rentak ECG
Jawapan: gelombang P
Lima langkah untuk setiap jalur: 1. kadar (kaedah 300 atau 1500, atau kaedah 6 saat jika tidak teratur); 2. rentak: adakah sela R–R sama; 3. gelombang P: hadir, tegak dalam lead II, satu sebelum setiap QRS dan semuanya serupa; 4. sela PR: 0.12–0.20 s dan malar; 5. tempoh QRS: kurang daripada 0.12 s. Hanya selepas lima langkah itu namakan rentaknya. Rentak sinus normal melepasi kesemua lima: 60–100/min, teratur, P tegak sebelum setiap QRS, PR 0.12–0.20 s, QRS kurang daripada 0.12 s.
3. Gelombang P: terbalik, sejurus sebelum setiap QRS.
4. Sela PR: 0.10 s, lebih pendek daripada 0.12 s.
5. QRS: 0.06 s, sempit (kurang daripada 0.12 s).
Langkah tidak normal yang pertama
gelombang P → rentak simpang dipercepat
Jawapan
gelombang P
15.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: B · Report it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
Mengapa ini jawapannya
Neutropenic fever is a medical emergency. The patient may have few other signs of infection, so the nurse reports it immediately so that cultures can be taken and IV antibiotics started.
Jawapan
B · Report it at once, because cultures and antibiotics are needed quickly
16.Pemberian keutamaan & delegasi
Jawapan: D · Tell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support
Mengapa ini jawapannya
A nurse should clearly state the limits of their competence and ask for an assignment or support that keeps patients safe. Leaving without handover would be patient abandonment.
Jawapan
D · Tell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support